72

D. IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN

Diagnosa Hari, Tgl Implementasi Hari, Tgl Evaluasi TTD
Keperawatan Jam Jam
Ketidakefektifan Selasa, 09 NIC : Selasa, 09 S: - klien mengatakan sedikit paham dengan apa Risi
proses kehamilan- April 2019 Parent Education: Infant April 2019 yang disampaikan perawat
melahirkan 1. Mengajarkan pengetahuan kepada O: - klien tampak mengerti saat diberi penjelasan
berhubungan dengan Jam 09:00 orang tua dan kesiapan dan Jam - Ada yang belum begitu dimengerti oleh
Kurang pengetahuan kemampuan orang tua untuk 12:00 klien
proses kehamilan mempelajari perawatan bayi - TTV
melahirkan 2. mengajarkan orang tua cara merawat TD : 150/90mmHg
bayi yang baru lahir N : 99x/mnt
3. Mendorong orang tua untuk RR : 23 x/mnt
menggendong, memijat, dan T : 36,0 0 C
menyentuh bayi A: Masalah belum teratasi
4. Membantu orang tua untuk Indikator Awal Saat Tujuan
menginterpretasikan isyarat bayi, ini
isyarat non verbal, menangis. Cara merawat 3 2 5
5. Menyediakan informasi tentang bayi
karakteristik perilaku bayi baru lahir Memodifikasi 3 2 5
6. Mendemonstrasikan teknik lingkungan yang
menenangkan bayi Sediakan informasi nyaman
tentang membuat lingkungan aman
 73

untuk bayi Adaptasi peran 3 2 5

sebagai ibu

P : intervensi dilanjutkan
Parent Education: Infant
1. Menentukan pengetahuan orangtua dan
kesiapan dan kemampuan orang tua untuk
mempelajari perawatan bayi
2. Ajarkan orang tua cara merawat bayi yang
baru lahir
3. Dorong orang tua untuk menggendong,
memijat, dan menyentuh bayi
4. Menyediakan informasi tentang
karakteristik perilaku bayi baru lahir

Nyeri berhubungan Selasa, 09 NIC : Pain Management Selasa, 09 S: - Klien mengatakan sering mengalami sakit Risi
dengan proses April 2019 1. Melakukan pengkajian nyeri secara April 2019 dibagian pinggang
melahirkan komprehensif termasuk lokasi, O:
Jam 10:00 karakteristik, durasi, frekuensi, Jam 12:30 - Klien tampak meringis
Ds : kualitas dan faktor presipitasi - P: nyeri pada pinggang
 74

- Klien 2. Mengobservasi reaksi nonverbal dari - Q: nyeri seperti tersayat

mengatakan ketidaknyamanan - R:
sering mengalami 3. Mengunakan teknik komunikasi - S: skala 3
sakit di bagian terapeutik untuk mengetahui - T: nyeri terasa saar bergerak
pinggang pengalaman nyeri pasien - TTV
- Klien 4. Men aji kultur yang mempengaruhi TD : 150/80mmHg
mengatakan nyeri respon nyeri N : 99x/mnt
seperti tersayat 5. Mengevaluasi pengalaman nyeri RR : 23 x/mnt
- Klien masa lampau T : 36,0 0 C
mengatakan skala 6. Mengevaluasi bersama pasien dan
nyeri 3 tim kesehatan lain tentang A: - Masalah nyeri belum teratasi
- Klien ketidakefektifan kontrol nyeri masa Kontrol nyeri:
mengatakan nyeri lampau
dirasakan saat 7. Membantu pasien dan keluarga No Indikator Awal Saat Tujuan
bergerak untuk mencari dan menemukan ini
dukungan Mengenali
1
Do : 8. Mengontrol lingkungan yang dapat kapan nyeri 2 2 5
- Klien tampak mempengaruhi nyeri seperti suhu terjadi
merintih ruangan, pencahayaan dan Menggunaka
2
- TD : kebisingan n tindakan 2 3 5
150/100 mmHg 9. Mengurangi faktor presipitasi nyeri pengurangan
 75

- Nadi : 99 10. Memilih dan lakukan penanganan nyeri tanpa

x/mnt nyeri (farmakologi, non farmakologi analgesik
- RR : 23 dan inter personal) Menggunakan
3
x/mnt 11. Mengkaji tipe dan sumber nyeri analgesik
- Suhu : 36 oC untuk menentukan intervensi yang 2 3 5
12. Mengajarkan tentang teknik non direkomendas
farmakologi ikan
13. Memberikan analgetik untuk Melaporkan
4
mengurangi nyeri nyeri yang 2 2 5
14. Mengevaluasi keefektifan kontrol terkontrol
nyeri Melaporkan
5
gejala yang
tidak
terkontrol 2 2 5
pada
profesional
kesehatan

P: Intervensi dilanjutkan
1. Lakukan pengkajian nyeri secara
komprehensif termasuk lokasi, karakteristik,
 76

durasi, frekuensi, kualitas dan faktor

presipitasi
2. Observasi reaksi nonverbal dari
ketidaknyamanan
3. Gunakan teknik komunikasi terapeutik untuk
mengetahui pengalaman nyeri pasien
4. Evaluasi pengalaman nyeri masa lampau
5. Kontrol lingkungan yang dapat
mempengaruhi nyeri seperti suhu ruangan,
pencahayaan dan kebisingan
6. Kaji tipe dan sumber nyeri untuk menentukan
intervensi
7. Evaluasi keefektifan kontrol nyeri

Defisiensi Selasa, 09 NIC : Selasa, 09 S: - klien mengatakan bagaimana cara mencegah Risi
pengetahuan April 2019 Teaching : disease process April 2019 tidak darah tinggi
berhubungan dengan 1. Memberikan penilaian tentang
sumber informasi Jam 10:30 tingkat pengetahuan paisen tentang Jam 13:00 O:
penyakit penyakit yang spesifik - Klien terlihat bingung
2. Menjelaskan patofisiologi dari - Klien tampak gelisah
Ds : penyakit dan bagaimana hal ini - TTV:
 77

- Klien berhubungan dengan anatomi dan TD : 150/80mmHg

mengatakan tidak fisiologi, dengan cara yang tepat. N : 99x/mnt
bagaimana cara 3. Mengambarkan tanda dan gejala RR : 23 x/mnt
mencegah darah yang biasa muncul pada penyakit T : 36,0 0 C
tidak tinggi dengan cara yang tepat.
- Klien 4. Mengambarkan proses penyakit A:
mengatakan ingin 5. Mengidentifikasi kemungkinan - Masalah Belum Teratasi.
tau bagaiman penyabab
perkembangan 6. Menyediakan informasi pada pasien No Indikator Awal Saat Tujuan
penyakit nya tentang kondisi ini
Do : 7. Mendukung paisen untuk Melaporkan
1
- Klien tampak mengekslorasi atau mendapatkan tanda-tanda 2 2 5
bingung second opinion dengan cara yang penyakit
- Klien tampak tepat Memperoleh
2
gelisah 8. Menginstrusikan paisen mengenai informasi 2 2 5
- TD : tanda dan gejala untuk melaporkan Mengambark
3
150/100 mmHg pada perawat kesehatan an proses 2 2 5
- Nadi : 99 penyakit
x/mnt
- RR : 23 P: Intervensi dilanjutkan
x/mnt Teaching : disease process
 78

- Suhu : 36 oC 1. Berikan penilaian tentang tingkat

pengetahuan paisen tentang penyakit yang
spesifik
2. Jelaskan patofisiologi dari penyakit dan
bagaimana hal ini berhubungan dengan
anatomi dan fisiologi, dengan cara yang tepat.
3. Gambarkan tanda dan gejala yang biasa
muncul pada penyakit dengan cara yang
tepat.
4. Identifikasi kemungkinan penyabab
5. Sediakan informasi pada pasien tentang
kondisi
 79

Diagnosa Hari, Tgl Implementasi Hari, Tgl Evaluasi TTD

Keperawatan Jam Jam
Ketidakefektifan Kamis, 11 NIC : Kamis, 11 S: - klien mengatakan sudah paham dengan apa Risi
proses kehamilan- April 2019 Parent Education: Infant April 2019 yang disampaikan perawat
melahirkan 1. Mengajarkan pengetahuan kepada O: - klien tampak mengerti saat diberi penjelasan
berhubungan dengan Jam 09:00 orang tua dan kesiapan dan Jam - TTV
Kurang pengetahuan kemampuan orang tua untuk 12:00 TD : 150/90mmHg
proses kehamilan mempelajari perawatan bayi N : 99x/mnt
melahirkan 2. mengajarkan orang tua cara RR : 23 x/mnt
merawat bayi yang baru lahir T : 36,0 0 C
3. Mendorong orang tua untuk A: Masalah teratasi
menggendong, memijat, dan Indikator Awal Saat Tujuan
menyentuh bayi ini
4. Membantu orang tua untuk Cara merawat 3 4 5
menginterpretasikan isyarat bayi, bayi
isyarat non verbal, menangis. Memodifikasi 3 4 5
5. informasi tentang karakteristik lingkungan yang
perilaku bayi baru lahir nyaman
6. Mendemonstrasikan teknik Adaptasi peran 3 4 5
menenangkan bayi Sediakan sebagai ibu
 80

informasi tentang membuat

lingkungan aman untuk bayi P : intervensi dihentikan

Nyeri berhubungan Kamis, 11 NIC : Pain Management Kamis, 11 S: - Klien mengatakan sudah tidak mengalami Risi
dengan proses April 2019 1. Melakukan pengkajian nyeri secara April 2019 sakit dibagian pinggang
melahirkan komprehensif termasuk lokasi, O:
Jam 10:00 karakteristik, durasi, frekuensi, Jam 12:30 - Klien tampak tidak meringis lagi
Ds : kualitas dan faktor presipitasi - TTV
- Klien 2. Mengobservasi reaksi nonverbal dari TD : 150/80mmHg
mengatakan ketidaknyamanan N : 99x/mnt
sering mengalami 3. Mengunakan teknik komunikasi RR : 23 x/mnt
sakit di bagian terapeutik untuk mengetahui T : 36,0 0 C
pinggang pengalaman nyeri pasien
- Klien 4. Men aji kultur yang mempengaruhi A: - Masalah teratasi
mengatakan nyeri respon nyeri No Indikator Awal Saat Tujuan
seperti tersayat 5. Mengevaluasi pengalaman nyeri ini
- Klien masa lampau Mengenali
1
mengatakan skala 6. Mengevaluasi bersama pasien dan kapan nyeri 2 4 5
nyeri 3 tim kesehatan lain tentang terjadi
- Klien ketidakefektifan kontrol nyeri masa Menggunaka
2
2 4 5
mengatakan nyeri lampau n tindakan
 81

dirasakan saat 7. Membantu pasien dan keluarga pengurangan

bergerak untuk mencari dan menemukan nyeri tanpa
dukungan analgesik
Do : 8. Mengontrol lingkungan yang dapat Menggunakan
3
- Klien tampak mempengaruhi nyeri seperti suhu analgesik
merintih ruangan, pencahayaan dan yang 2 4 5
- TD : kebisingan direkomendas
150/100 mmHg 9. Mengurangi faktor presipitasi nyeri ikan
- Nadi : 99 10. Memilih dan lakukan penanganan Melaporkan
4
x/mnt nyeri (farmakologi, non farmakologi nyeri yang 2 4 5
- RR : 23 dan inter personal) terkontrol
x/mnt 11. Mengkaji tipe dan sumber nyeri Melaporkan
5
o
- Suhu : 36 C untuk menentukan intervensi gejala yang
12. Mengajarkan tentang teknik non tidak
farmakologi terkontrol 2 4 5
13. Memberikan analgetik untuk pada
mengurangi nyeri profesional
14. Mengevaluasi keefektifan kontrol kesehatan
nyeri
P: Intervensi dihentikan
 82

Defisiensi Kamis, 11 NIC : Kamis, 11 S: - klien mengatakan sudah paham yang di Risi
pengetahuan April 2019 Teaching : disease process April 2019 jelaskan perawat
berhubungan dengan 1. Memberikan penilaian tentang
sumber informasi Jam 10:30 tingkat pengetahuan paisen tentang Jam 13:00 O:
penyakit penyakit yang spesifik - Klien terlihat bingung
2. Menjelaskan patofisiologi dari - Klien tampak gelisah
Ds : penyakit dan bagaimana hal ini - TTV:
- Klien berhubungan dengan anatomi dan TD : 150/80mmHg
mengatakan tidak fisiologi, dengan cara yang tepat. N : 99x/mnt
bagaimana cara 3. Mengambarkan tanda dan gejala RR : 23 x/mnt
mencegah darah yang biasa muncul pada penyakit T : 36,0 0 C
tidak tinggi dengan cara yang tepat.
- Klien 4. Mengambarkan proses penyakit A:
mengatakan ingin 5. Mengidentifikasi kemungkinan - Masalah Belum Teratasi.
tau bagaiman penyabab
perkembangan 6. Menyediakan informasi pada pasien No Indikator Awal Saat Tujuan
penyakit nya tentang kondisi ini
Do : 7. Mendukung paisen untuk Melaporkan
1
- Klien tampak mengekslorasi atau mendapatkan tanda-tanda 2 4 5
bingung second opinion dengan cara yang penyakit
 83

- Klien tampak tepat Memperoleh

2
gelisah 8. Menginstrusikan paisen mengenai informasi 2 4 5
- TD : tanda dan gejala untuk melaporkan Mengambark
3 4
150/100 mmHg pada perawat kesehatan an proses 2 5
- Nadi : 99 penyakit
x/mnt
- RR : 23 P: Intervensi dihentikan
x/mnt
- Suhu : 36 oC