VII.

Variabel Kesehatan Lingkungan

1. Jenis sumber air yang utama untuk seluruh keperluan rumah tangga ?
a. Air Ledeng/PDAM d. Sumur gali
b. Air Ledeng eceran/membeli e. Penampungan Air Hujan
c. Sumur bor/pompa f. Air Sungai/Danau/Irigasi
2. Jenis sumber air utama untuk kebutuhan air minum ?
a. Air kemasan e. Sumur gali
b. Air Isi Ulang f. Penampungan Air Hujan
c. Air Ledeng/PDAM g. Air Sungai/danau/irigasi
d. Sumur bor/pompa
3. Bagaimana kualitas fisik air minum ? (jawaban boleh lebih dari 1)
( ) Keruh ( ) Berbusa
( ) Berwarna ( ) Berbau
( ) Berasa
4. Kemanakah anda biasanya BAB ?
a. Sungai/kebun/sawah
b. Jamban
5. Apakah anda memiliki jamban di rumah anda ?
a. Ya
b. Tidak
6. Jenis jamban apakah yang anda gunakan ?
a. cemplung c. leher angsa
b. apung/sungai d. leher angsa + septic tank
7. Jika menggunakan sumber air bersih berupa sumur bor/sumur gali/PAH/Air
Sungai/Danau, berapa jarak sumber air bersih tersebut ke tempat peresapan septic
tank?
a. < 10 meter b. ≥ 10 meter c. Tidak Tahu
8. Dimana Anda biasanya membuang sampah?
a. Di tempat sampah c. Disembarang tempat
b. Di sungai d. Lain-lain (sebutkan) ....
9. Bagaimana kondisi tempat sampah di rumah anda? (jawaban boleh lebih dari 1)
( ) Kedap air ( ) Bebas dari vektor (lalat/kecoa/tikus)
( ) Tertutup ( ) Bersih
( ) Ada pemisahan antara sampah organik dan sampah anorganik
10. Bagaimana cara penanganan sampah rumah tangga ?
a. Diangkut petugas c. Dibuat kompos
b. Ditimbun dalam tanah d. Dibakar
11. Dimana tempat pembuangan air limbah dari kamar mandi/tempat cuci/dapur?
a. Penampungan tertutup di pekarangan/SPAL
b. Penampungan terbuka di pekarangan
c. Penampungan di luar pekarangan
d. Tanpa penampungan (selokan/tanah)
e. Langsung ke sungai
12. Apakah di rumah anda menyimpan pestisida/insektisida/pupuk kimia di dalam
rumah?
a. Ya b. Tidak
13. Tindakan apa saja yang dilakukan keluarga untuk mencegah perkembang biakan
nyamuk ? (jawaban boleh lebih dari 1)
( ) Menutup tempat penampungan air
( ) Menguras secara rutin tempat penampungan air
( ) Mengubur barang-barang bekas
( ) Menaburkan bubuk larvasida pada tempat penampungan air
14. Apa yang biasa dilakukan di rumah untuk mencegah penularan penyakit akibat
gigitan nyamuk ? (jawaban boleh lebih dari 1)
( ) Tidur menggunakan kelambu
( ) Memakai obat nyamuk bakar/elektrik
( ) Ventilasi menggunakan kasa nyamuk
( ) Menggunakan repelen/ bahan pencegah gigitan nyamuk
( ) Rumah disemprot obat nyamuk/insektisida
15. Berapa kali rumah tangga menguras bak mandi dalam seminggu ?
a. Sekali
b. Lebih dari satu kali
c. Tidak pernah
16. Dimana anda menyimpan makanan yang sudah masak ?
a. Dibiarkan terbuka diatas meja makan
b. Ditutup menggunakan penutup makanan
c. Disimpan didalam lemari tertutup
d. Disimpan didalam lemari es