DATA PASIEN

1. Nama :
2. Tempat/Tgl. Lahir :
3. Jenis kelamin :
4. Agama :
5. Pendidikan :
6. Suku/Ras :
7. PenanggungJawab Pembayaran :
8. No. Induk Kependudukan :
9. Pekerjaan :
10. Alamat Rumah :
11. Telepon Rumah :
12. Alamat Kantor :
13. Telepon Seluler :

DATA MEDIK YANG PERLU DIPERHATIKAN

1. Golongan Darah : A AB B O
2. Penyakit Jantung : Tidak ada Ada
3. Diabetes : Tidak ada Ada
4. Haemopilia : Tidak ada Ada
5. Hepatitis : Tidak ada Ada
6. Penyakit Lainnya : Tidak ada Ada
7. Alergi terhadap obat-obatan : Tidak ada Ada

.............................................................................................................................................

8. Alergi terhadap makanan : Tidak Ada Ada

.........................................................................................................................................................

Tanggal Pencatatan Data : .................................................

Tanda Tangan : ..............................................

 FORMULIR PEMBERIAN INFORMASI DAN PERSETUJUAN UMUM
(GENERAL CONSENT) UNTUK MENERIMA PELAYANAN KESEHATAN

1. Pasien dan keluarga pasien mengakui bahwa pada proses pendaftaran untuk mendapatkan

perawatan di PUSKESMAS WISATA PADANG LAMBE telah mendapat informasi tentang

hak-hak dan kewajiban sebagai pasien.

2. Pasien dan keluarga pasein bersedia mengikuti peraturan dan ketentuan yang berlaku di

PUSKESMAS WISATA PADANG LAMBE.

3. Selama dalam perawatan di puskesmas wisata padang lambe pasien bersedia di lakukan

pemeriksaan, tindakan medis sertapemeriksaan penunjang lainnya.

4. Selama perawatan di puskesmas wisata padang lambe, pasien yang memerlukan tindakan medis

invasive akan di berikan penjelasan oleh tim medis/paramedic yang merawat sebelum pasien

menyatakan persetujuan /penolakan untuk di lakukan tindakan tersebut.

5. Selama dalam perawatan di puskesmas wisata padang lambe, pasien di anjurkan untuk tidak

mengenakan, membawa barang berharga. Kehilangan atau kerusakan barang tersebut bukan

merupakan tanggung jawab puskesmas wisata padang lambe.

TANDA TANGAN
Dengan tanda tangan saya dibawah ini, saya menyatakan bahwa saya telah membaca dan
memahami informasi pada persetujuan Umum/General Consent
........................................................................
Tanda tangan dan Nama yang bersangkutan
(Wali jika pasien < 18 Tahun) Tanggal :

..................................................
Tanda Tangan Dan Nama Saksi Keluarga
Saksi : Tanggal :

........................................................
Tanda Tangan Dan Nama Petugas
 PENGKAJIAN AWAL KEPERAWATAN
A.RIWAYAT KESEHATAN

Keluhan Utama :

Tidak Pernah Opname Pernah opname dengan sakit : .....................................di RS : .............................

Pernah Mendapat pengobatan Tidak ya Yaitu: .............................................................

BB Belum Sakit : ....... Kg Pernah Operasi Tidak Ya

Alergi : Tidak Ya

Yaitu: ............................................................

KB : IUD Pil Suntik Implant Dan lain-lain

B. KEADAAN UMUM

Kesadaran : cm Somnolen Apatis Sopporo koma Koma

Pasien mengerti tentang penyakitnya: Tdk Ya Pasca Operasi hari ke

Mental :
Normal Kooperatif Cemas Marah Takut Putus asa Depresi

Rendah diri Menarik diri Agresi Perilaku kekerasan

Respon pasca trauma Tidak mau melihat bagian tubuh yang rusak

C. KEBUTUHAN DASAR
I. RASA NYAMAN/NYERI

Suhu : ...................................OC Gelisah Nyeri Gambaran Nyeri

Cara Mengatasi Nyeri : .............................................

II. NUTRISI
TB................................Cm BB...............................Kg Kebiasaan Makan : ................................x/Hari
Keluhan Saat Ini : Cuci Rambut : ................................x/Mg
Gosok Gigi : ................................x/Hari
Tidak ada nafsu makan : Mual Muntah
Kebersihan Badan Bersih Kotor
Sukar/Sakin Menelan : Sakit Gigi Stomatitis
Porsi makanan yang dihabiskan: Keadaan Rambut Bersih Kotor

Makanan yang disukai :

Keadaan gigi & Mulut Bersih Kotor

Keadaan Kuku Pendek Panjang

Bersih Kotor

Makanan Pantang : Keadaan Vulva/Perineal Bersih Kotor

Diet : Keadaan Saat Ini eritema Gatal

Luka

Lain Lain : Keadaan Luka Bersih

Kotor
Lain-Lain : ..................................................
 III. CAIRAN VI. AKTIVITAS & LATIHAN
Kebiasaan minum : .................Cc/hari, jenis................. Kesulitan bergerak tidak ya
Turgor Kulit elastis tidak elastis Keluhan saat ini gerak terbatas tidak
ya
Mukosa kulit kering Lembab Nyeri otot kaku otot lemah
otot
Mata cekung tidak ya ka/ki Nyeri sendi bengkak sendi
Edema tidak ya di ................... inkordinasi
Perise kelahan
Asites tidak ya amputasi
Kelainan bentuk ekstremitas
Minum / NGT tidak ya ................. cc/hari Penggunaan alat bantu : Gibs/Traksi/kruk
Tanggal .................................. di ................................
Terpasang infus tidak ya ............ tts/mnt Pelaksanaan aktivitas : ...................................................
Jenis aktivitas yang perlu dibantu :
Terpasang decompresi tidak ya .........cc/hari
.............................................
Tanggal : ........................... di ......................... Lain-lain :...............................................
Lain-lain : ......................................

IV. ELIMINASI VII. OKSIGENASI

Kebiasaan BAB :............. x/hari BAB :............... cc/hr Nadi : .............. x/mnt pernapasan : ..................... x/mnt
Menggunakan Laxan, jenis :..........................
TD : ...................mmHg
Keluhan BAK saat ini : ..................................................
Respirasi : Tak Dispnoe Ronchi
Retensi urine inkontinen urine Disuria Stridor

Keseringan Urgensi Nocrun Wezzing Batuk Hemoptitis

Sputum
Keluhan BAB saat ini
Sputum : Kental Encer Merah
Diare Inkontinensia Konstipasi Putih
Distensi Abdomen Hemoroid Ostonomi Hijau Kuning
Peristaltik usus Kembung Tdk ada peristaltik Sirkulasi Oksigenasi : Tak Pusing
Sianosis
Hiper peristaltik
Akral Dingin Clubbing Finger
Terpasang kateter urine Tidak Ya
Dada Tak Asimetris Retraksi
Tanggal : .................................. di ............................. dada
Lain – lain .................................................................
Nyeri dada Berdebar-debar Defiasi
Trakhea

Bunyi jantung Murmur Gallop

WSD (Tanggal ......................di ..................................)

Lain – lain .........................................................
V. TIDUR DAN ISTIRAHAT VIII. PENCEGAHAN TERHADAP BAHAYA
Kebiasaan tidur malam : Malam Siang Refleks Kelumpuhan
Lama tidur malam : ......... jam Siang : ............ jam Penglihatan Masalah
Kesulitan Tidur : Tidak yang mempengaruhi Pendengaran Masalah
Faktor : ......................................................................... Penciuman Masalah
Cara Mengatasi : .......................................................... Perabaan Masalah
Lain – lain : .................................................................. Lain - lain Masalah
IX. SKRINING RESIKO CEDERA / JATUH :
a. Perhatikan cara berjalan pasien saat akan duduk di kursi. Apakah pasien tampak tidak seimbang
(sempoyongan / limbung) ? Ya Tidak
b. Apakah pasien memegang pinggiran kursi atau meja atau benda lain sebagai penopang saat akan
duduk? Ya Tidak

Hasil : Tidak Beresiko (tidak ditemukan a dan b) Resiko Tinggi (a dan b ditemukan)

Resiko Rendah (ditemukan a atau b)

Diberitahukan ke Dokter Ya, pukul ............................. Tidak

BERAPAKAH SKALA NYERI ANDA? SKRINING NYERI :

Tidak ada nyeri Nyeri kronis Nyeri akut

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Skala nyeri : ................ Lokasi : ...................
NYERI RINGAN NYERI SEDANG NYERI BERAT Durasi : ....................... Frekuensi : ..............
Nyeri hilang, bila :
Minum Obat Mendengar Musik
Istirahat Berubah Posisi / Tidur
Lain-lain, sebutkan : .....................................
Diberitahukan ke dokter :
Ya, Pukul .............. Tidak

DAFTAR MASALAH KEPERAWATAN :

MASALAH KEPERAWATAN TUJUAN / TARGET TERUKUR

Tanggal :....................... 20...... Pukul .............

Perawat yang melakukan pengkajian

( .................................................... )
Diisi nama lengkap beserta gelar
 PERJALANAN PERKEMBANGAN PENYAKIT, PERINTAH DOKTER DAN PENGOBATAN
NO. RM :
NAMA :
UMUR : ALAMAT :

JENIS KELAMIN : POLI TUJUAN :

PERJALANAN PENYAKIT ANALISIS

( Ditulis dengan format Soap disertai dengan target yang terukur,Evaluasi TANDA
PERMINTAAN DOKTER & TANGAN
TGL
hasil tata laksana dituliskan dalam assesmen) DAN
PENGOBATAN STEMPEL
/JA TANDA
M (Instruksi ditulis dengan rinci NAMA
TANGA
PARAMEDIS ( dan jelas) DOKTER
N/ MEDIS (DOKTER)
PERAWAT ) STEMPE
L NAMA
 FORMULIR PEMERIKSAAN ODONTOGRAM

NAMA LENGKAP : ......................................... JENIS KELAMIN :L/P

NIK/No. KTP : ......................................... TTL. :
...................................................

Occlusi : Normal Bite / Cross Bite / Steep Bite

Torus Palatinus : Tidak Ada / Kecil / Sedang / Besar / Multiple
Torus Mandibularis : Tidak Ada / Sisi Kiri / Sisi Kanan / Kedua Sisi
Palatum : Dalam / Sedang / Rendah
Diastema : Tidak Ada / Ada : (dijelaskan dimana dan berapa lebarnya)
..................................
Gigi Anomali : Tidak Ada / Ada : (dijelaskan gigi yang mana, dan bentuknya)
..............................
Lain-lain : (hal-hal yang tidak tercakup diatas) .....................................................................
D : ............ M : ........... F : .............
Jumlah photo yang diambil ....................................... (digital/intraoral)*
Jumlah Rontgen photo yang diambil ......................... (Dental/PA/OPG/Geph)*

DIPERIKSA OLEH TANGGAL PEMERIKSAAN TANDA TANGAN PEMERIKSA

Drg. ........................... .........../........./................. .............................................

 Keluhan/ Diagnosa
(Ditulis Dengan Format SOAP Disertai
Dengan Target Yang Terukur, Evaluasi Perawatan
Tanggal Gigi Paraf
Hasil Tatalaksana Dituliskan Dalam
(Instruksi Ditulis Dengan Rinci Dan Jelas)
Assesmen,Harap Bubuhkan Stempel
Nama)
 CATATAN PERKEMBANGAN ASUHAN KEBIDANAN
NAMA : NO. RM :
UMUR :
JENIS KEL : TANGGAL :

NAMA
TGL/ CATATAN PERKEMBANGAN
DIAGNOSA &
JAM (SOAP)
PARAF
 FORMULIR ASUHAN GIZI

Diagnosis Medis:
Asesmen Gizi/Pengkajian
Antropometri
BB: kg TB: cm IMT: kg/m 2
Tinggi Lutut: cm LLA: cm

Biokimia

KLinik/Fisik

Riwayat Gizi
Pola makan:

Asupan Makan:
Zat Gizi SMRS RS Kebutuhan
Nilai % Nilai %
Energy
Protein
Lemak
Karbohidrat

Zat Gizi Kurang:

Zat Gizi Lebih :

Riwayat Personal

DIAGNOSA GIZI/MASALAH

INTERVENSI GIZI
MONITORING DAN EVALUASI

Tanda Tangan,

( )

Dietisien/Ahli Gizi
 Nama :

Tanggal Lahir :
Jenis Kelamin :
Ruang Rawat :
(Mohon diisi atau ditempelkan label jika ada)

CATATAN EDUKASI TERINTEGRASI

Paraf/Nama
Tgl/J
No Penjelasan/KIE Metode/Durasi Evaluasi
am
Edukator
Pasien
 ASUHAN KEFARMASIAN

Nama :

Tanggal Lahir :
Jenis Kelamin :
Ruang Rawat :
(Mohon diisi atau ditempelkan label jika ada)

TGL TERAPI YANG EDUKASI EFEK SAMPING MONITORING DAN TTD

DIBERIKAN TERHADAP YANG TERJADI EVALUASI PETUGAS
TERAPI TERHADAP TERAPI
 RESUME MEDIK UGD
No.Dokumen :
No.Revisi :0
KARTU Tanggal Terbit :
Halaman :

PUSKESMAS
WISATA PADANG Irsan Anugrah,SKM
LAMBE Nip:19851110 200902 1 004
NAMA PASIEN : JENIS KELAMIN : L/P
UMUR : NO.RM :
TANGGAL PEMERIKSAAN:

ANAMNESIS :

PEMERIKSAAN FISIK :

LABORATORIUM :

LAIN –LAIN :

DIAGNOSIS MASUK :

DIAGNOSIS AKHIR :

UTAMA/PRIMER :

SEKUNDER :

TERAPI :

PROGNOSIS :

PETUGAS UGD

(……………………………)
 PERSETUJUAN TINDAKAN
No.Dokumen :
No.Revisi :
FORM Tanggal Terbit :
Halaman :

PUSKESMAS
WISATA Irsan Anugrah,SKM
PADANG LAMBE Nip:19851110 200902 1 004
PEMBERIAN INFORMASI
DOKTER/PELAKSANA
TINDAKAN
PEMBERI INFORMASI
PENERIMA INFORMASI
NO JENIS INFORMASI ISI INFORMASI TANDAI (√)
1 Diagnosis / DD
2 Dasar Diagnosis
3 Tindakan Medis
4 Indikasi Tindakan
5 Tata Cara
6 Tujuan
7 Risiko
8 Komplikasi
9 Prognosis
10 Alternatif & Risiko

Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerangkan hal –hal diatas secara
benar dan jujur dan memberikan kesempatan untuk bertanya dan atau berdiskusi
Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerima informasi sebagaimana diatas
yang saya beri tanda/paraf dikolom kanannya, dan telah memahaminya
*Bila pasien tidak kompeten atau tidak mau menerima informasi, maka penerima
informasi adalah wali atau keluarga terdekat.
PERSETUJUAN TINDAKAN MEDIS
Yang bertanda tangan di bawah ini, saya, nama……………………………..,umur…………….
Tahun, laki-laki/perempuan, alamat……………………………………………………………...
dengan ini menyatakan persetujuan untuk dilakukannya tindakan………………………………
………………………………………….terhadap saya/…………………………….saya”
bernama………………………,umur………….tahun, laki-laki/perempuan,
alamat…………………………………………………………………………………………….
Saya memahami perlunya dan manfaat tindakan tersebut sebagaimana telah dijelaskan seperti
diatas kepada saya, termasuk risiko dan komplikasi yang mungkin timbul.
Saya juga menyadari bahwa oleh karena ilmu kedokteran bukanlah ilmu pasti, maka keberhasilan
tindakan kedokteran bukanlah keniscayaan, melainkan sangat bergantung kepada izin Tuhan
Yang Maha Esa.
Palopo, tanggal…………………. pukul………….
Yang Menyatakan* Saksi :

(…………………….) (………………………..) (…………………….)

 PENOLAKAN TINDAKAN
No.Dokumen :
No.Revisi :0
FORM Tanggal Terbit :
Halaman : 1/1

PUSKESMAS
WISATA Irsan Anugrah,SKM
PADANG Nip:19851110 200902 1 004
LAMBE
PEMBERIAN INFORMASI
DOKTER/PELAKSANA
TINDAKAN
PEMBERI INFORMASI
PENERIMA INFORMASI
NO JENIS INFORMASI ISI INFORMASI TANDAI (√)
1 Diagnosis / DD
2 Dasar Diagnosis
3 Tindakan Medis
4 Indikasi Tindakan
5 Tata Cara
6 Tujuan
7 Risiko
8 Komplikasi
9 Prognosis
10 Alternatif & Risiko
Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerangkan hal –hal diatas secara
benar dan jujur dan memberikan kesempatan untuk bertanya dan atau
berdiskusi
Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerima informasi sebagaimana
diatas yang saya beri tanda/paraf dikolom kanannya, dan telah memahaminya
*Bila pasien tidak kompeten atau tidak mau menerima informasi, maka
penerima informasi adalah wali atau keluarga terdekat.
PENOLAKAN TINDAKAN MEDIS
Yang bertanda tangan di bawah ini, saya, nama……………………………..,umur…………….
Tahun, laki-laki/perempuan, alamat……………………………………………………………...
dengan ini menyatakan penolakan untuk dilakukannya tindakan………………………………
………………………………………….terhadap saya/…………………………….saya”
bernama………………………, umur………….tahun, laki-laki/perempuan,
alamat…………………………………………………………………………………………….
Saya memahami perlunya dan manfaat tindakan tersebut sebagaimana telah dijelaskan seperti
diatas kepada saya, termasuk risiko dan komplikasi yang mungkin timbul.
Saya juga menyadari bahwa oleh karena ilmu kedokteran bukanlah ilmu pasti, maka
keberhasilan tindakan kedokteran bukanlah keniscayaan, melainkan sangat bergantung kepada
izin Tuhan Yang Maha Esa
Palopo, tanggal…………………. pukul………….
Yang Menyatakan* Saksi :

(…………………….) (………………………..) (…………………….)

 PEMERINTAH KOTA PALOPO
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS WISATA PADANG LAMBE
Jl. Wisata Batupapan,Kel Padang Lambe kec.Wara Barat Kota Palopo

MONITORING TINDAKAN BEDAH MINOR / ANASTHESI

Nama :

Tanggal lahir :

No. RM :

Tanggal / Jam :

Diagnose :

Nama operator :
Nama asisten :
Jenis anastesi :

Sebelum tindakan Selama proses tindakan Pasca tindakan

Jam : Jam Mulai : Selesai Jam :
Keadaan umum Keadaan umum Keadaan umum
GCS : GCS : GCS :
TD : TD : TD :
N: N: N:
S: S: S:
P: P: P:

Laporan sebelum tindakan Laporan sebelum tindakan Laporan sebelum tindakan

Palopo,

Tanda tangan operator

(…………………........)
 PENOLAKAN RUJUKAN
No.Dokumen :
No.Revisi :
FORM Tanggal Terbit :
Halaman :

PUSKESMAS
WISATA Irsan Anugrah,SKM
PADANG Nip:19851110 200902 1 004
LAMBE

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :

Jenis kelamin :

Alamat :

Bukti diri/ KTP :

Dengan ini menyatakan bahwa sesungguhnya telah memberikan :

PENOLAKAN RUJUKAN

Untuk ini menyatakan tindakan penolakan rujukan ke Rumah Sakit…………………………

Terhadap diri sendiri/istri/suami/ayah/anak saya dengan

Nama :

Jenis kelamin :

Alamat :

Bukti diri/ KTP :

No Rekam Medis :

Yang tujuan, sifat dan perlunya tindakan tersebut di atas, serta resiko yang dapat di timbulkan
telah cukup di jelaskan oleh dokter/bidan dan telah saya mengerti sepenuhnya. Dan menjadi
tanggung jawab pasien atau keluarga.

Demikian perrnyataan penolakan rujukan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan tanpa
paksaan.

Saksi – saksi Dokter Palopo 20

Yang membuat pernyataan

(…………….) (…………….) (………………………..)

 PERSETUJUAN RUJUKAN
No.Dokumen :
No.Revisi :
FORM Tanggal Terbit :
Halaman :

PUSKESMAS
WISATA Irsan Anugrah,SKM
PADANG Nip:19851110 200902 1 004
LAMBE
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :

Jenis kelamin :

Alamat :

Bukti diri/ KTP :

Dengan ini menyatakan bahwa sesungguhnya telah memberikan :

PERSETUJUAN RUJUKAN

Untuk ini menyatakan tindakan rujukan ke Rumah Sakit…………………………………………..

Terhadap diri sendiri/istri/suami/ayah/anak saya dengan

Nama :

Jenis kelamin :

Alamat :

Bukti diri/ KTP :

No Rekam Medis :

Yang tujuan, sifat dan perlunya tindakan tersebut di atas, serta resiko yang dapat di timbulkan
telah cukup di jelaskan oleh dokter/bidan dan telah saya mengerti sepenuhnya. Dan menjadi
tanggung jawab pasien atau keluarga.

Demikian perrnyataan penolakan rujukan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan tanpa
paksaan.

Saksi – saksi Dokter Palopo 20

Yang membuat pernyataan

(…………….) (…………….) (………………………..)

 PEMERINTAH KOTA PALOPO
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS WISATA PADANG LAMBE
Jl. Wisata Batupapan,Kel Padang Lambe kec.Wara Barat Kota Palopo

Rahasia Medis

REKAM MEDIS
RAWAT JALAN
NO. RM

NAMA PASIEN :

NAMA KEPALA KELUARGA :

ALERGI
OBAT