Anda di halaman 1dari 2

PEMERINTAH KABUPATEN LUWU

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS BAJO

Alamat : Jl. Gunung Latimojong Kode Pos : 91995

LEMBAR MONITORING PASIEN RUJUKAN GAWAT DARURAT

NAMA :
UMUR :
JENIS KELAMIN :
INDIKASI RUJUKAN :
DIAGNOSA :
RUMAH SAKIT YANG DITUJU :
TANGGAL DIRUJUK :

NO WAKTU GCS TENSI NADI PERNAPASAN TINDAKAN YG PARAF


DIBERIKAN

PETUGAS PENDAMPING PETUGAS PENERIMA RUJUKAN

( ) ( )
PEMERINTAH KABUPATEN LUWU
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS BAJO

Alamat : Jl. Gunung Latimojong Kode Pos : 91995


LEMBAR MONITORING PASIEN RUJUKAN GAWAT DARURAT KE BIDANAN

NAMA :
UMUR :
JENIS KELAMIN :
INDIKASI RUJUKAN :
DIAGNOSA :
RUMAH SAKIT YANG DITUJU :
TANGGAL DIRUJUK :

NO WAKTU KESADA TENSI NADI PERNA TINDAKAN YG PARAF


RAN PASAN DIBERIKAN

PETUGAS PENDAMPING PETUGAS PENERIMA RUJUKAN

( ) ( )

Anda mungkin juga menyukai