DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS BAJO
NAMA :
UMUR :
JENIS KELAMIN :
INDIKASI RUJUKAN :
DIAGNOSA :
RUMAH SAKIT YANG DITUJU :
TANGGAL DIRUJUK :
( ) ( )
PEMERINTAH KABUPATEN LUWU
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS BAJO
NAMA :
UMUR :
JENIS KELAMIN :
INDIKASI RUJUKAN :
DIAGNOSA :
RUMAH SAKIT YANG DITUJU :
TANGGAL DIRUJUK :
( ) ( )