Anda di halaman 1dari 2

PEMERINTAH KABUPATEN KEBUMEN

RSUD Dr. SOEDIRMAN


JL. LINGKAR SELATAN – MUKTISARI KEBUMEN

Telepon : 0287 3873318,FAX : 0287 385274


Email rsud@kebumenkab.go.id

Nomor : ..........................................

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama:

NIP/NRP :

Jabatan :

Instansi :

Sebagai atasan langsung dari :

N a m a : AGUNG - NUGROHO

Nomor Registrasi PKHI : NF143900016701

NIP/NRP : 198608212014091002

Jabatan :

Pangkat Golongan :

Unit Kerja :

Menerangkan bahwa nama tersebut di atas benar bekerja di Unit Kerja terhitung
tanggal..............s.d................., memiliki

pengalaman dan kapasitas melaksanakan tugas sebagai (dokter/ dokter gigi/ dokter spesialis/
perawat/ Apoteker/ tenaga teknis

kefarmasian/ sanitasi-surveilans/ rekam medik/ teknisi elektromedik/ radiografer/ analis kesehatan/


siskohatkes/ nutrisionis dan

dietisian (pilih salah satu)).

Demikian, surat izin ini dibuat dengan penuh tanggung jawab.


Mengetahui,

*) Pimpinan Instansi

....................................

(Nama Lengkap dan Gelar)

NIP / NRP :

Dilengkapi TTD dan Cap Basah

..................., ................

Atasan Langsung

....................................

(Nama Lengkap dan Gelar)

NIP/NRP :

Dilengkapi TTD

Keterangan: Cetak formulir ini pada kertas ber-kop instansi

*)

1. Rumah Sakit oleh Direktur RS

2. Klinik oleh Pimpinan Klinik

3. Dinkes Propinsi oleh Kepala Dinkes Propinsi

4. Puskesmas/Dinas Kesehatan Kab/Kota oleh Kepala Dinas Kesehatan Kab/Kota

5. UPT Daerah oleh Kepala Dinas Kesehatan

6. UPT Pusat oleh Kepala UPT Pusat

7. Unit Utama Pusat oleh Pejabat Setingkat Eselon II

8. TNI oleh Ka.RUMKIT/ Ka. KESDAM

9. POLRI oleh Ka.RUMKIT/ Ka.Bid DOKKES