PANITIA PENGHAPUSAN BARANG – BARANG HABIS PAKAI

RSUD CIBABAT KOTA CIMAHI

BERITA ACARA PENGHAPUSAN PERBEKALAN FARMASI

Nomor : ..................................................

Pada hari ini Kamis tanggal Dua puluh Tiga bulan Mei tahun Dua Ribu Sembilan Belas,
kami yang bertanda tangan di bawah ini selaku Panitia penghapusan RSUD Cibabat Kota
Cimahi telah melakukan pengecekan / penelitian barang – barang habis pakai berupa Perbekalan
Farmasi. Sebagaimana tersebut pada Berita Acara ini.
Adapun hasil pengecekan/penelitian atas barang-barang tersebut ternyata semua
barang-barang dimaksud adalah milik RSUD Cibabat Kota Cimahi dan semuanya dalam kondisi
kadaluarsa dan sudah tidak dapat dipergunakan .
Berhubungan dengan kondisi barang-barang tersebut, diusulkan kepada pejabat yang
berwenang agar barang - barang dimaksud dapat dipertimbangkan untuk dihapus dari daftar
barang – barang habis pakai RSUD Kota Cimahi. Dan selanjutnya dimusnahkan.
Demikian Berita Acara ini kami buat dengan sebenarnya dan disampaikan kepada
Pengguna Barang RSUD Cibabat Cimahi untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
Cimahi, Mei 2019
Panitia Penghapusan Barang- Barang
Inventaris dan Barang Lainnya Milik
Provinsi/Kabupaten/Kota Cimahi,

1 Branes Ary Wardhani,M.Fam.,Apt Ketua ........................

2 Guntiana Alamsyah,S.Si,Apt Sekretaris ........................
3 Suparyani,S.Sos.,M.Si Anggota ........................
4 Dudi Suhendi,S.E Anggota ........................
5 Siti Solihat,A.Md.Farm Anggota ........................
6 Wina Sopyani,S.AB Anggota ........................
 BERITA ACARA PEMUSNAHAN PEMUSNAHAN RESEP
No. IFRS CBBT/ 2019/ V / 001

Pada hari Senin tanggal 23 ( dua puluh tiga ) bulan April 2019, sesuai dengan Peraturan
Menteri Kesehatan No. 280/MENKES SK/V/1981 tentang Ketentuan dan Tata Cara Pengelolaan
Apotik, kami yang bertandatangan di bawah ini :

Nama Kepala Instalasi Farmasi : Branes Ary Wardhani, M.Farm.,Apt

SIPA : 19830104/SIPA_3277/2016/2026
Nama Instansi : RSUD Cibabat
Alamat Instansi : Jl. Jenderal H. Amir Machmud No. 140
Telah melakukan pemusnahan : Resep RSUD Cibabat periode Januari 2013 s/d Juni 2016
Berat :
Tempat melakukan pemusnahan : RSUD Cibabat Cimahi
Berita acara ini kami buat sesungguhnya dengan penuh tanggung jawab.
Berita acara ini dibuat dalam rangkap 1 ( satu ) dan dikirimkan kepada Dinas Kesehatan Kota
Cimahi.

Cimahi, Mei 2019

Yang Menyaksikan, Yang membuat Berita Acara,

Dudi Suhendi,S.E Branes Ary Wardhani,M.Farm.,Apt

NIP. 19750705 200701 1 011 NIP. 19830104 200801 2 010

Suparyani S.Sos.,M.Si
NIP. 19650308 198703 2 027

Guntiana Alamsyah, S.Si.,Apt

NIP. 19820817 200902 1 001

Siti Solihat, A.Md.Farm

NIP. 19721228 199702 2 001

Wina Sofyani,S.AB
NIP. 19760911 200801 2 005
 BERITA ACARA PEMERIKSAAN / PENGHAPUSAN DAN PEMUSNAHAN
BARANG PERSEDIAAN HABIS PAKAI
PERBEKALAN FARMASI RSUD CIBABAT KOTA CIMAHI
NO :

Pada hari ini, Kamis tanggal Dua puluh tiga bulan Mei tahun Dua Ribu Sembilan Belas, kami yang
bertanda tangan di bawah ini :

NO NAMA NIP JABATAN

1 Branes Ary Wardhani,M.Farm.,Apt. 19830104 200801 2 010 Ketua
2 Guntiana Alamsyah,S.Si.,Apt 19820817 200902 1 001 Sekretaris
3 Suparyani,S.Sos.,M.Si 19650308 198703 2 027 Anggota
4 Dudi Suhendi,S.E 19750705 200701 1 011 Anggota
5 Siti Solihat, A.Md.Farm 19721228 199702 2 001 Anggota
6 Wina Sopyani,S.AB 19760911 200801 2 005 Anggota

Berdasarkan Surat Tugas Direktur RSUD Cibabat Cimahi No : 800/1944/RSUD-CBBT

Tanggal 15 April 2019, Tentang Pembentukan Panitia Penghapusan Dan Pemusnahan Barang
Persediaan Habis Pakai Perbekalan Farmasi, maka selaku Panitia Penghapusan Dan Pemusnahan Barang
Persediaan Habis Pakai Perbekalan Farmasi menyatakan telah memeriksa/ meneliti/ memilah Barang
Persediaan Habis Pakai Perbekalan Farmasi yang akan dimusnahkan senilai Rp. 8.456.414,00
( Delapan Juta Empat Ratus Lima Puluh Enam Ribu Empat Ratus Empat Belas Rupiah ) dengan hasil
pemeriksaan/ penelitian terlampir.

Demikian Berita Acara ini dibuat menurut keadaan yang sebenarnya sebanyak 3 (tiga) rangkap untuk
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Panitia Penghapusan dan

Pemusnahan Barang Persediaan
Habis Pakai

Mengetahui
Direktur RSUD Cibabat Branes Ary Wardhani,M.Farm.,Apt. .................................................

Guntiana Alamsyah,S.Si.,Apt .................................................

Suparyani,S.Sos.,M.Si .................................................

Dudi Suhendi,S.E .................................................

Siti Solihat, Amd. Farm. .................................................

dr. Trias Nugrahadi,Sp.KN
NIP. 19610704 199103 1 002 Wina Sopyani,S.AB .................................................