Formulir Pengajuan Perbaikan Nomor :.......................................

Alat Medis / Non Medis Tanggal Pengajuan :........./........../20........

Instalasi : :...........................................

No. Nama Alat Nama Alat Merk, Type, serial Jenis Kerusakan Keterangan
Medis Non Medis
1

.............................,..........................20....

Instalasi, Teknisi,

(....................................) (.................................................)

Panitia K3 RSRP, Joe

 Formulir Perbaikan Nomor :............................

Alat Medis / Non Medis Tanggal :......./................................/20....

Pemilik alat, instalasi :.............................

No. Nama Alat Merk, Type, serial Jenis Kerusakan Hasil Pemeriksaan Jenis service
Medis/Non Medis sementara

Keterangan :
Dapat diperbaiki oleh teknisi RSRP Tidak dapat diperbaiki teknisi RSRP :
□ Perbaikan biasa □ Teknisi Luar/suplier □ ditarik kembali
□ Ganti spare part □ Ganti spare part
□ Rusak Total □ Rusak Total
□ Lainnya □ Lainnya
□ Target selesai :.................................... □ Target selesai :.................................................

Teknisi, Ka Instalasi, Kasie umum,

Panitia K3 RSRP, Joe

(....................................) (.......................................... ) (............................................)

REKOMENDASI

Jakarta, ............, ............................... , 20 ......

Nama alat

Merk, Type, serial

Kerusakan

Rekomendasi

Tindak Lanjut

Ka Instalsasi Teknisi Manajer Umum Ketua K3RS

Panitia K3 RSRP, Joe

(...............................................) (...........................................) ( .............................................) (............................................)

Panitia K3 RSRP, Joe