BIODATA

1 IDENTITAS
a. Nama Sekolah :
b. NPSN :
c. Alamat :
d. Nama KS :
e. Pangkat / Golongan :
f. Nip. :
g. Petugas Monev :
h. Pangkat / Golongan :
i. Nip. :
j. Unit Kerja :
2 ASESOR / PENGUJI
a. Asesor / Eksternal :

b. Penguji Internal :
c. Ketua Panitia :
3 WAKTU
a. Tanggal Pelaksanaan UKK :
b. Tanggal Monev :
c. Tahun Pelajaran :
 BIODATA

SMKS KESEHATAN NUSANTARA

20570577
JL. SIMPANG DUKUH 11 SURABAYA
H. IQOMATUL HAQ, S.Kep

Drs. ABDUL HAMID, MT

19611028 198710 1 003

Cabdin Pendidikan Wilayah Sidoarjo KCP Surabaya

1. LIA NAIMATUS S. S.KeP., Ns

2. NUR FITRIYATUL M. S.Kep., Ns

PRIH LISTYORINI, S.Pd

01-02 APRIL 2019

2018 / 2019
 INSTRUMEN MONITORING
UJI KOMPETENSI KEAHLIAN SMK (UKK SMK)
CABANG DINAS PENDIDIKAN WILAYAH KABUPATEN SIDOARJO (WIL. SURABAYA)
TAHUN PELAJARAN 2018 / 2019

NAMA SEKOLAH: SMKS KESEHATAN NUSAN

Petugas Monev:
Drs. ABDUL HAMID, MT
Nip. 19611028 198710 1 003
 PEMERINTAH PROPINSI JAWA TIMUR
DINAS PENDIDIKAN
CABANG DINAS PENDIDIKAN WILAYAH SIDOARJO KCP S
Jl. Jagir Sidosermo V Surabaya
2019
 G
(UKK SMK)
(WIL. SURABAYA) PROVINSI JAWA TIMUR

EHATAN NUSANTARA

MT
98710 1 003
WA TIMUR
N
DOARJO KCP SURABAYA
abaya
 INSTRUMEN MONITORING UJI KOMPETENSI KEAHLIAN (UKK)

Nama Sekolah : SMKS KESEHATAN NUSANTARA Hari/Tgl Monev :

NPSN. : 20570577 Asesor / Eksternal :
Alamat :JL. SIMPANG DUKUH 11 SURABAYA Penguji Internal :
Tanggal Pelaksanaan UKK : 0 Petugas Monev :
Nama Kepala Sekolah : H. IQOMATUL HAQ, S.Kep Tahun Pelajaran :

1. Data Siswa
JML PESERTA
No. PAKET KEAHLIAN
L P JML
1 0 0 0
2 0 0 0
3 0 0 0
4 0 0 0
5 0 0 0
6 0 0 0
7 0 0 0
8 0 0 0
9 0 0 0
10 0 0 0
Jumlah 0 0 0

2. Data Penilaian Kegiatan Uji Kompetensi Keahlian

SKOR
NO. ASPEK PENILAIAN JML
0 1 2
A PERSIAPAN
1 Keberadaan POS UKK 2019 di sekolah 0 0 0 0
2 Keberadaan Dok. SK. Kepala Sekolah tentang UKK 2019. 0 0 0 0
3 Kisi - kisi Soal Praktik Kejuruan 0 0 0 0
4 Soal-soal Praktik Kejuruan 0 0 0 0
5 Lembar Pedoman Penilaian Soal Teori Kejuruan 0 0 0 0
6 Lembar Pedoman Penilaian Soal Ujian Praktik 0 0 0 0
7 Instrumen Verifikasi Penyelenggaraan Ujian Teori Kejuruan 0 0 0 0
8 Instrumen Verifikasi Penyelenggaraan Ujian Praktik Kejuruan 0 0 0 0
9 Mekanisme UKK: 1) Kerjasama Du/Di; 2) LSP P1; 3) LSP P2; 4) LSP P3 0 0 0 0
10 Jadwal Pelaksanaan UKK 0 0 0 0
11 Ada jadwal Penyerahan hasil UKK ke Dinas Propinsi 0 0 0 0
12 Denah UKK 0 0 0 0
13 Kartu Peserta / ID CARD 0 0 0 0
14 Form catatan siswa terlambat / tidak masuk 0 0 0 0
15 Rencana Anggaran UKK 2019 0 0 0 0
16 Skala Du/Di 1) Lokal 2) Internasional /Nasional 0 0 0 0
Nilai Persiapan 0 0 0 0
B PELAKSANAAN
17 Berita Acara diisi dengan baik 0 0 0 0
 SKOR
NO. ASPEK PENILAIAN JML
0 1 2
18 Daftar Hadir peserta disisi lengkap 0 0 0 0
19 Daftar Hadir Asesor/penguji diisi lengkap 0 0 0 0
20 Instrumen Penilaian diisi lengkap 0 0 0 0
21 Standar Persyaratan Tim Penguji 0 0 0 0
22 Standar Persyaratan Peralatan Utama 0 0 0 0
23 Standar Persyaratan Peralatan Pendukung 0 0 0 0
24 Standar Persyaratan Ruang / Tempat Ujian 0 0 0 0
25 Catatan siswa tidak masuk / terlambat 0 0 0 0
26 Tempat penyimpanan soal UKK dapat dipertanggungjawabkan 0 0 0 0
27 Ada tanda kode bel masuk, mulai dan berakhirnya UKK. 0 0 0 0
28 Bahan Praktikum tersedia dengan lengkap. 0 0 0 0
Nilai Pelaksanaan 0 0 0 0
C HASIL DAN PELAPORAN
29 Ada jadwal penyerahan hasil UKK pada koordinator. 0 0 0 0
30 Ada jawal penyerahan hasil UKK ke Sub Rayon (Dindik Prop) 0 0 0 0
31 Produk atau Jasa hasil UKK didokumentasi dengan baik. 0 0 0 0
32 Ada rencana tindak lanjut terhadap hasil UKK. 0 0 0 0
33 Pedokumentasian dan penyimpanan sesuai standar. 0 0 0 0
34 Ada buku pesan dan kesan dari stake-holder 0 0 0 0
Nilai Hasil Dan Pelaporan 0 0 0 0
Nilai Akhir 0 0 0 0

Catatan :
1
2
3

3. Pedoman Penilaian
Skoring:
- Skor = 0, jika TIDAK ADA
- Skor = 1, jika ADA tetapi kurang/tidak sesuai
- Skor = 2, jika ADA dan SESUAI

Keterangan :
- 85 - 100 = Sangat Baik
- 65 - 84 = Baik
- 45 - 64 = Cukup
- < 44 = Sangat Kurang

Mengetahui/Menyetujui;, Surabaya, 2018 / 2019

Kepala Sekolah, Pemantau,

H. IQOMATUL HAQ, S.Kep Drs. ABDUL HAMID, MT

0 0
NIP. 0 NIP. 19611028 198710 1 00
N (UKK)

0
1. LIA NAIMATUS S. S.KeP., Ns
PRIH LISTYORINI, S.Pd
Drs. ABDUL HAMID, MT
0

KET.

CATATAN

0
 CATATAN

diisi sesuai hasil rubrik

diisi sesuai hasil rubrik
diisi sesuai hasil rubrik
diisi sesuai hasil rubrik

0
0

198710 1 003
A. Standar Persyaratan Peralatan Utama
Tingkat kesesuaian dengan kebutuhan
No. Nama Alat Jumlah Spesifikasi Kualitas Kondisi
1 2 1 2 1 2 1
1 0 0 0 0 0 0 0
2 0 0 0 0 0 0 0
3 0 0 0 0 0 0 0
4 0 0 0 0 0 0 0
5 0 0 0 0 0 0 0
6 0 0 0 0 0 0 0
7 0 0 0 0 0 0 0
8 0 0 0 0 0 0 0
9 0 0 0 0 0 0 0
10 0 0 0 0 0 0 0
11 0 0 0 0 0 0 0
12 0 0 0 0 0 0 0
13 0 0 0 0 0 0 0
14 0 0 0 0 0 0 0
15 0 0 0 0
Jumlah skor Peralatan Utama 0

B. Standar Persyaratan Peralatan Pendukung

Tingkat kesesuaian dengan kebutuhan
No. Nama Alat Jumlah Spesifikasi Kualitas Kondisi
1 2 1 2 1 2 1
1 0 0 0 0 0 0 0
2 0 0 0 0 0 0 0
3 0 0 0 0 0 0 0
4 0 0 0 0 0 0 0
5 0 0 0 0 0 0 0
6 0 0 0 0 0 0 0
7 0 0 0 0 0 0 0
8 0 0 0 0 0 0 0
9 0 0 0 0 0 0 0
10 0 0 0 0 0 0 0
11 0 0 0 0 0 0 0
12 0 0 0 0 0 0 0
13 0 0 0 0 0 0 0
14 0 0 0 0 0 0 0
15 0 0 0 0
Jumlah skor Peralatan Utama 0

C. Standar Persyaratan Tempat/Ruang Ujian

 Skor
No. Persyaratan Tempat
1 2
1 Ruang Kelas 9 x 8 ( atau 1.5 m2 /peserta ujian) 0 0
2 Listrik cukup 0 0
Kenyamanan ruang ( ventilsi udara, ketenangan,
3 0 0
kebersihan )
Jumlah 0 0
Jumlah Skor Persyaratan Ruang 0

D. Standar Persyaratan Tim Penguji

1. Tim Penguji Internal
Skor
No. Persyaratan Tempat
0 1 2
1 Pendidikan min S1 linier 0 0 0
2 Pengalaman Mengajar min 5 tahun 0 0 0
3 Pengalaman membimbing siswa prakerin 0 0 0
Jumlah 0 0 0
Jumlah Skor Persyaratan Penguji Internal 0

2. Tim Penguji Eksternal

Skor
No. Persyaratan Tempat
0 1 2
1 Pendidikan min S1 linier 0 0 0
2 Pengalaman bekerja di bidangnya min 5 tahun 0 0 0
3 Memiliki Surat Tugas dari pimpinannya 0 0 0
Jumlah 0 0 0
Jumlah Skor Persyaratan Penguji Eksternal 0
Jumlah Skor Persyaratan Tim Penguji 0