PROGRAM TB NASIONAL TB 09

FORMULIR RUJUKAN / PINDAH PASIEN TB

Nama Instansi pengirim : .................................................................

Nama Instansi yg dituju : .................................................................

Nama pasien : .................................................................

NIK : .................................................................

Jenis Kelamin : .................................................................

Alamat Lengkap : ..................................................................

No Reg TB Kab/kota : ..................................................................

Tanggal mulai berobat :

Jenis panduan OAT Klasifikasi pasien bdsk riwayat pengobatan selanjutnya

......Kategori 1 .....Pasien Baru TB

......Kategori 2 .....Pasien Kambuh

......Kat anak dg 3 obat .....Pasien diobati kembali setelah gagal

.....Kat anak dgn 4 obat .....pasien diobati setelah putus obat

Jenis OAT .....Pindahan

.....KDT ......Kombipak OAT kemasan lain

Jumlah dosis (obat) yg sudah diterima: Jumlah dosis (obat) yg sudah diterima:

Tahap awal ..............dosis Tahap awal............dosis

Tahap lanjutan..........dosis Tahap lanjutan........dosis

Pemeriksaan Ulang Dahak terakhir

Tanggal : Hasil

.............. tgl ....................

( )

.................................................................................................................................................................
UNTUK DI ISI DAN DIKEMBALIKAN KE FASYANKES PENGIRIM

Nama pasien : ................................................................... No Reg TB Kab/Kota : .............

Jenis kelamin L P Umur

Tanggal Melapor : ............-..........-.............

Nama Fasyankes (tempat berobat baru ).............................. (....................................)