PENDOKUMENTASIAN ASUHAN KEBIDANAN POST PARTUM HARI - I

PADA NY. “ S “ DENGAN RUPTURE PERINEUM TINGKAT III

DI RUMAH SAKIT UMUM SAWERIGADING PALOPO
TANGGAL 13 OKTOBER 2012

No. Register : xx xx xx
Tanggal MRS : 13 Oktober 2012, jam 03.00 wita
Tanggal Partus : 13 Oktober 2012, jam 19.00 wita
Tanggal Pengkajian : 13 Oktober 2012, jam 21.00 wita
Nama Pengkaji :-

IDENTITAS ISTRI/SUAMI
Nama : Ny. “ S “ / Tn. “ I “
Umur : 19 tahun / 23 tahun
Suku : INA / INA
Agama : Islam / Islam
Pendidikan : SMA / SMA
Pekerjaan : IRT / Wiraswasta
Lamanya nikah :1x / ± 1 tahun
Alamat : Salutubu

DATA SUBJEKTIF (S)

1. Ibu melahirkan tanggal 13 Oktober 2012, jam 19.00 wita
2. Ibu mengeluh nyeri pada perineum setelah melahirkan
3. Ibu mendapat jahitan luka dan pengeluaran darah dari jalan lahir
4. Ibu takut bergerak dan cemas dengan keadaannya

DATA OBJEKTIF (O)

1. Keadaan ibu baik
2. Ibu nampak meringis saat bergerak
3. TFU 1 jbpst
4. Kontraksi uterus baik teraba keras dan bundar
5. Luka perineum masih basah
6. Tampak pengeluaran lochia rubra dan jumlah perdarahan ± 150 cc
7. TTV

TD : 120/70 mmHg
N : 80 x/i
S : 360 C
P : 18 x/i

ASSESMENT (A)
Diagnosa aktual : Post partum hari pertama dan nyeri luka perineum tingkat III
Masalah potensial : Potensial terjadi infeksi jalan lahir
 PLANNING (P)
Tanggal 13 Oktober 2012, jam 21.00 wita
1. Mengucapkan selamat atas kelahiran bayinya
Hasil : Sudah dilakukan
2. Menjelaskan prosedur yang dilakukan bidan terhadap ibu dalam masa nifas
Hasil : Ibu mengeti dengan penjelasan yang diberikan
3. Mengobservasi TTV setiap 8 jam
Hasil : TD : 120/70 mmHg, N : 80 x/i, S : 360 C, P : 18 x/i
4. Mengobservasi lochia dan jumlah perdarahan
Hasil : Lochia rubra, warna merah, bau amis, dan jumlah perdarahan ± 100 cc
5. Menganjurkan ibu untuk mengkonsumsi makanan dengan gizi seimbang
Hasil : Ibu mengerti dan bersedia melakukan apa yang dianjurkan
6. Mengobservasi TFU dan kontraksi
Hasil : 1 jbpst dan kontraksi uterus baik
7. Menganjurkan ibu untuk melakukan perawatan payudara
Hasil : Ibu mengerti dan bersedia melakukannya
8. Mengobservasi keadaan perineum ibu dan rasa nyeri
Hasil : Keadaan luka perineum masih basah dan nyeri berkurang
9. Menganjurkan ibu untuk memilih posisi yang nyama dan mobilisasi dini bila duduk atau
berjalan kaki agar dirapatkan
Hasil : Ibu mengerti dan bersedia melakukannya

10. Memberi obat analgetik (asam mefenamat)

Hasil : Sudah dilakukan
11. Mobilisasi secara dini sesuai dengan kemampuan pasien
Hasil : Sudah dilakukan dan ibu bersedia
12. Bekerja secara aseptik dan antiseptik sesuai dengan standar asuhan kebidanan
Hasil : Terjadi nfeksi silang
13. Menganjurkan ibu untuk meningkatkan kebersihan perineum atau vulva
Hasil : Ibu bersedia melakukan apa yang dianjurkan
14. Melakukan vulva hygiene dan rawat luka perineum tiap hari
Hasil : Sudah dilakukan
15. Menganjurkan ibu untuk datang kembali (follow up) untuk
a. Kontrol luka jahitan
Hasil : Ibu mengerti dan bersedia datang kembali
b. Imunisasi bayinya
Hasil : Ibu mengerti dan mau membawa bayinya untuk imunisasi
c. Konsultasi KB
Hasil : Ibu mengerti dan bersedia datang untuk konsultasi KB apa yang cocok untuk ibu