BAB I

PENDAHULUAN
A. Latar belakang
Kejadian gawat darurat dapat terjadi kapan saja, dimana saja dan menimpa siapa saja.
Orang lain, teman dekat, keluarga ataupun kita sendiri dapat menjadi korbannya.
Kejadian gawat darurat biasanya berlangsung cepat dan tiba-tiba sehingga sulit
memprediksi kapan terjadinya. Langkah terbaik untuk situasi ini adalah waspada dan
melakukan upaya kongkrit untuk mengantisipasinya. Harus dipikirkan satu bentuk
mekanisme bantuan kepada korbandari awal tempat kejadian, selama perjalanan menuju
sarana kesehatan, bantuan di fasilitas kesehatan sampai pasca kejadian cedera.
Tercapainya kualitas hidup penderita pada akhir bantuan harus tetap menjadi tujuan dari
seluruh rangkai pertolongan yang diberikan. Pada Organisasi rumah sakit, Unit Gawat
Darurat berperan sebagai gerbang utama jalan masuknya penderita gawat darurat.
Kemampuan suatu fasilitas kesehatan secara keseluruhan dalam hal kualitas dan kesiapan
dalam perannya sebagai pusat rujukan penderita dari prarumah tercermin dari
kemampuan unit ini. Standarisasi Unit Gawat Darurat saat ini menjadi salah satu
komponen penilaian penting dalam perijinan dan akreditasi suatu rumah sakit. Penderita
dari ruang UGD dapat dirujuk ke unit perawatan intensif, ruang bedah sentral, ataupun
bangsal watan. Jika dibutuhkan, penderita dapat dirujuk ke rumah sakit lain. Oleh karena
itu, agar terwujudnya sistem pelayanan gawat darurat secara terpadu maka
dalam penerapannya harus mempersiapkan komponen-komponen penting didalamnya
seperti : Sistem Komunikasi, Pendidikan, transportasi, pendanaan, dan Quality Control .
Dan juga sebuah rumah sakit harus mempunyai kelengkapan dan kelayakan fasilitas unit
gawat darurat yang mumpuni sesuai dengan standar pelayanan gawat darurat.

B. Rumusan masalah
1. Apa itu gawat darurat
2. Apa itu konsep trease?
3. Apa itu konsep ABCD dan BHD?

C. Tujuan1
1. Menjelaskan tentang gawat darurat
2. Menjelaskan tentang konsep trease
3. Menjelaskan tentang konsep ABCD dan BHD

2.1 PELAYANAN GAWAT DARURAT

1. Pengertian
 Gawat Darurat adalah keadaan klinis pasien yang membutuhkan tindakan medissegera
guna penyelamatan nyawa dan pencegahan kecacatan lebih lanjut (UU No. 44tahun 2009
tentang RS)
 Kondisi gawat darurat adalah suatu keadaan dimana seseorang secara tiba-tiba
dalamkeadaan gawat atau akan menjadi gawat dan terancam anggota badannya dan
jiwanya(akan menjadi cacat atau mati) bila tidak mendapatkan pertolongan dengan segera
pelayanan gawat darurat (emergency care) adalah bagian dari pelayanan kedokteranyang
 dibutuhkan oleh penderita dalam waktu segera (imediatlely) untukmenyelamatkan
kehidupannya /life saving (Azrul, 1997).
 Unit Gawat Darurat (UGD) adalah salah satu bagian di rumah sakit yang menyediakan
penanganan awal bagi pasien yang menderita sakit dan cedera, yang dapat mengancam
kelangsungan hidupnya. Di UGD dapat ditemukan dokter dari berbagai spesialisasi
bersama sejumlah perawat dan juga asisten dokter (wikipediaindonesia).
 Instalasi Gawat Darurat (IGD) adalah Instalasi pelayanan rumah sakit yang memberikan
pelayanan pertama selama 24 jam pada pasien dengan ancaman kematian dan kecacatan
secara terpadu dengan melibatkan multidisiplin ilmu.
 Triase adalah memilah tingkat kegawatan pasien untuk menentukan prioritas penanganan
lebih lanjut.
 Response Time adalah kecepatan penanganan pasien, dihitung sejak pasien datangsampai
dilakukan penanganan.

TUJUAN
Tujuan dari pelayanan gawat darurat ini adalah untuk memberikan pertolongan pertama bagi
pasien yang datang dan menghindari berbagai resiko, seperti: kematian, menanggulangi korban
kecelakaan, atau bencana lainnya yang langsung membutuhkan tindakan. Beberapa tujuan lain
dari pelayanan gawat darurat adalah :
- Mencegah kematian dan kecacatan pada penderita gawat darurat
- Menerima rujukan pasien atau mengirim pasien
- Melakukan penanggulangan korban musibah masal dan bencana yang terjadi
dalammaupun diluar rumah sakit
- Suatu layanan UGD harus mampu memberikan pelayanan dengan kualitas tinggi
padamasyarakat dengan problem medis akut

2. KEGIATAN PELAYANAN UNIT GAWAT DARURAT

Menurut Flynn (1962) dalam Azrul (1997) kegiatan UGD secara umum dapat
dibedakansebagai berikut :
1. Menyelenggarakan pelayanan gawat darurat.
Kegiatan utama yang menjadi tanggung jawab UGD adalah menyelenggarakan
pelayanangawat darurat. Sayangnya jenis pelayanan kedokteran yang bersifat khas seing
disalahgunakan. Pelayanan gawat darurat yang sebenarnya bertujuan untuk
menyelamatkankehidupan penderita (live saving), sering dimanfaatkan hanya untuk
memperoleh pelayanan pertolongan pertama (first aid) dan bahkan pelayanan rawat jalan
(ambulatory care)
2. Menyelenggarakan pelayanan penyaringan untuk kasus-kasus yang
membutuhkan pelayanan rawat inap intensif.
Kegiatan kedua yang menjadi tanggung jawab UGD adalah menyelenggarakan pelayanan
penyaringan untuk kasus-kasus yang membutuhkan pelayanan intensif.
Pada dasarnya pelayanan ini merupakan lanjutan dari pelayanan gawat darurat, yakni
dengan merujuk kasus-kasus gawat darurat yang dinilai berat untuk memperoleh
pelayanan rawat inap intensif.
 3. Menyelenggarakan pelayanan informasi medis darurat.
Kegiatan ketiga yang menjadi tanggung jawab UGD adalah menyelenggarakan informasi
medis darurat dalam bentuk menampung serta menjawab semua pertanyaan anggota
masyarakat yang ada hubungannya dengan keadaan medis darurat (emergency
medicalquestions)
2.2 PENGERTIAN TRIAGE

A. pengertian
Triage
adalah suatu konsep pengkajian yang cepat dan terfokus dengan suatu carayang memungkinkan
pemanfaatan sumber daya manusia, peralatan serta fasilitas yang palingefisien dengan tujuan
untuk memilih atau menggolongkan semua pasien yang memerlukan pertolongan dan
menetapkan prioritas penanganankorban sebelum ditangani, berdasarkan tingkat
kegawatdaruratan trauma atau penyakitdengan mempertimbangkan prioritas penanganan dan
sumber daya yang ada.
Triage
adalah suatu sistem pembagian/klasifikasi prioritas klien berdasarkan beratringannya kondisi
klien/kegawatannya yang memerlukan tindakan segera. Dalam
triage, perawat dan dokter mempunyai batasan waktu (respon time) untuk mengkaji keadaan dan
memberikan intervensi secepatnya yaitu ≤ 10 menit.

Triase
berasal dari bahasa prancis
trier
bahasa inggris
triage
dan diturunkan
dalam bahasa Indonesia triase yang berarti sortir. Yaitu proses khusus memilah pasien berdasar b
eratnya cedera ataupenyakit untuk menentukan jenis perawatan gawat darurat. Kiniistilahtersebut
lazim digunakan untuk menggambarkan suatu konseppengkajian yang cepat
dan berfokus dengan suatu cara yangmemungkinkan pemanfaatan sumber daya manusia, peralata
n sertafasilitas yang paling efisien terhadap 100 juta orang yangmemerlukanperawatan di UGD
setiap tahunnya. (Pusponegoro, 2010)
B. TUJUAN TRIAGE
Tujuan utama adalah untuk mengidentifikasi kondisi yang mengancam nyawa. Tujuankedua
adalah untuk memprioritaskan pasien menurut ke akutannya, untuk menetapkantingkat atau
derajat kegawatan yang memerlukan pertolongan kedaruratan. Dengan triagetenaga kesehatan
akan mampu:

Menginisiasi atau melakukan intervensi yang cepat dan tepat kepada pasien

8
Menetapkan area yang paling tepat untuk dapat melaksanakan pengobatan lanjutan

Memfasilitasi alur pasien melalui unit gawat darurat dalam proses penanggulangan/pengobatan
gawat darurat.
C. FUNGSI TRIAGE
1. Menilai tanda-tanda dan kondisi vital dari korban.2. menetukan kebutuhan media3. menilai
kemungkinan keselamatan terhadap korban.4. menentukan prioritas penanganan korban.5.
memberikan pasien label warna sesuai dengan skala prioritas.
D. PRINSIP DAN TIPE TRIAGE
Di rumah sakit, didalam triase mengutamakan perawatan pasien berdasarkan gejala.Perawat
triase menggunakan ABCD keperawatan seperti jalan nafas, pernapasan dansirkulasi, serta warna
kulit, kelembaban, suhu, nadi, respirasi, tingkat kesadaran dan inspeksivisual untuk luka dalam,
deformitas kotor dan memar untuk memprioritaskan perawatan yangdiberikan kepada pasien di
ruang gawat darurat. Perawat memberikan prioritas pertama
untuk pasien gangguan jalan nafas, bernafas atau sirkulasi terganggu. Pasien-
pasien ini mungkinmemiliki kesulitan bernapas atau nyeri dada karena masalah jantung dan
mereka
menerima pengobatan pertama. Pasien yang memiliki masalah yang sangat mengancam kehidup
andiberikan pengobatan langsung bahkan jika mereka diharapkan untuk mati ataumembutuhkan
banyak sumber daya medis. (Bagus, 2007).Menurut Brooker, 2008. Dalam prinsip triase
diberlakukan system prioritas, prioritasadalah penentuan/penyeleksian mana yang harus
didahulukan mengenai penanganan yangmengacu pada tingkat ancaman jiwa yang timbul
dengan seleksi pasien berdasarkan :

Ancaman jiwa yang dapat mematikan dalam hitungan menit.

Dapat mati dalam hitungan jam.

Trauma ringan.

Sudah meninggal.Pada umumnya penilaian korban dalam triage dapat dilakukan dengan:

Menilai tanda vital dan kondisi umum korban

Menilai kebutuhan medis

Menilai kemungkinan bertahan hidup

Menilai bantuan yang memungkinkan

Memprioritaskan penanganan definitive

Tag Warna
1.

Prinsip Dalam Pelaksanaan Triase :

a)

Triase seharusnya dilakukan segera dan tepat waktuKemampuan berespon dengan cepat terhadap
kemungkinan penyakit yangmengancam kehidupan atau injury adalah hal yang terpenting di
departemenkegawatdaruratan. b)

Pengkajian seharusnya adekuat dan akuratketetilian dan keakuratan adalah elemen yang
terpenting dalam proses interview.c)

Keputusan dibuat berdasarkan pengkajianKeselamatan dan perawatan pasien yang efektif hanya
dapat direncanakan bilaterdapat informasi yang adekuat serta data yang akurat.d)

Melakukan intervensi berdasarkan keakutan dari kondisiTanggung jawab utama seorang perawat
triase adalah mengkaji secara akuratseorang pasien dan menetapkan prioritas tindakan untuk
pasien tersebut. Hal tersebuttermasuk intervensi terapeutik, prosedur diagnostik dan tugas
terhadap suatu tempatyang dapat diterima untuk suatu pengobatan.e)

Tercapainya kepuasan pasien1.

Perawat triase seharusnya memenuhi semua yang ada di atas saat menetapkanhasil secara
serempak dengan pasien2.

Perawat membantu dalam menghindari keterlambatan penanganan yang dapatmenyebabkan

keterpurukan status kesehatan pada seseorang yang sakit dengankeadaan kritis.3.

Perawat memberikan dukungan emosional kepada pasien dan keluarga atautemannya. (Making
the Right Decision A Triage Curriculum, 1995: page 2-3)
2. Tipe Triage Di Rumah Sakit
Tipe 1 :
Traffic Director or Non Nurse
a.
Hampir sebagian besar berdasarkan system triage b.

Dilakukan oleh petugas yang tak berijasah

10
c.

Pengkajian minimal terbatas pada keluhan utama dan seberapa sakitnyad.

Tidak ada dokumentasie.

Tidak menggunakan protocolf.

Perawat hanya mengidentifikasi keluhan utama dan memilih antara status

“mendesak” atau “tidak mendesak”. Tidak ada tes diagnostik permulaan yang
diintruksikan dan tidak ada evaluasi yang dilakukan sampai tiba waktu pemeriksaan.Tipe 2 : Cek
Triage Cepat (spot check)a.

Pengkajian cepat dengan melihat yang dilakukan perawat beregristrasi ataudokter b.

Termasuk riwayat kesehatan yang berhubungan dengan keluhan utamac.

Evaluasi terbatasd.

Tujuan untuk meyakinkan bahwa pasien yang lebih serius atau cederamendapat perawatan
pertama.e.

Perawat mendapatkan keluhan utama bersama dengan data subjektif danobjektif yang terbatas,
dan pasien dikategorikan ke dalam salah satu dari 3
prioritas pengobatan yaitu “gawat darurat”, “mendesak”, atau “ditunda”.
Dapat dilakukan beberapa tes diagnostik pendahuluan, dan pasienditempatkan di area perawatan
tertentu atau di ruang tunggu.Tidak adaevaluasi ulang yang direncanakan sampai dilakukan
pengobatan.f.

Tipe 3 :
Comprehensive Triage
a.

Dilakukan oleh perawat dengan pendidikan yang sesuai dan berpengalaman b.

4 sampai 5 sistem katagoric.

Sesuai protocold.

Sistem ini merupakan sistem yang paling maju dengan melibatkan dokter
dan perawat dalam menjalankan peran triage.Data dasar yang diperoleh meliputi pendidikan dan
kebutuhan pelayanan kesehatan primer, keluhan utama, sertainformasi subjektif dan objektif. Tes
diagnostik pendahuluan dilakukan
dan pasien ditempatkan di ruang perawatan akut atau ruang tunggu, pasien harusdikaji ulang
setiap 15 sampai 60 menit (Iyer, 2004).
E. KLASIFIKASI DAN PENENTUAN PRIORITAS

11
Berdasarkan Oman (2008), pengambilan keputusan triage didasarkan pada keluhanutama,
riwayat medis, dan data objektif yang mencakup keadaan umum pasien serta
hasil pengkajian fisik yang terfokus. Menurut Comprehensive Speciality Standard, ENA tahun19
99, penentuan triase didasarkan pada kebutuhan fisik, tumbuh kembang dan psikososialselain
pada factor-faktor yang mempengaruhi akses pelayanan kesehatan serta alur pasienlewat sistem
pelayanan kedaruratan. Hal-hal yang harus dipertimbangkan mencakup setiapgejala ringan yang
cenderung berulang atau meningkat keparahannya.Prioritas adalah penentuan mana yang harus
didahulukan mengenai penanganan
dan pemindahan yang mengacu pada tingkat ancaman jiwa yang timbul.Beberapa hal yangmenda
sari klasifikasi pasien dalam sistem triage adalah kondisi klien yang meliputi :a.

Gawat
, adalah suatu keadaan yang mengancam nyawa dan kecacatan yangmemerlukan penanganan
dengan cepat dan tepat b.

Darurat
, adalah suatu keadaan yang tidak mengancam nyawa tapi memerlukan penanganan cepat dan
tepat seperti kegawatanc.

Gawatdarurat
, adalah suatu keadaan yang mengancam jiwa disebabkan olehgangguan ABC (
Airway
/ jalan nafas,
Breathing
/ pernafasan,
Circulation
/sirkulasi), jika tidak ditolong segera maka dapat meninggal / cacat (Wijaya, 2010)Berdasarkan
prioritas perawatan dapat dibagi menjadi 4 klasifikasi :

KLASIFIKASI KETERANGAN
Gawat darurat (P1) Keadaan yang mengancam nyawa / adanya
gangguan ABC dan perlutindakan segera,
misalnya cardiac arrest, penurunan kesadaran,
traumamayor dengan perdarahan hebat
Gawat tidak darurat(P2) Keadaan mengancam nyawa tetapi tidak
memerlukan tindakan darurat.Setelah
 dilakukan diresusitasi maka ditindaklanjuti
oleh dokterspesialis. Misalnya ; pasien kanker
tahap lanjut, fraktur, sickle cell danlainnya
Darurat tidak gawat(P3)
Keadaan yang tidak mengancam nyawa tetapi
memerlukan tindakandarurat. Pasien sadar,
tidak ada gangguan ABC dan dapat
langsungdiberikan terapi definitive. Untuk
tindak lanjut dapat ke poliklinik,
misalnya laserasi, fraktur minor / tertutup,
sistitis, otitis media danlainnya

Tidak gawat tidakdarurat (P4) Keadaan tidak mengancam nyawa dan tidak
memerlukan tindakangawat. Gejala dan tanda
klinis ringan / asimptomatis.
Misalnya penyakit kulit, batuk, flu, dan
sebagainya

1)
Sistem KlasifikasiSistem klasifikasi menggunakan nomor, huruf atau tanda. Adapun
klasifikasinya sebagai berikut :
Prioritas 1 atau Emergensi

Pasien dengan kondisi mengancam nyawa, memerlukan evaluasi dan intervensi segera

Pasien dibawa ke ruang resusitasi

Waktu tunggu 0
(Nol)

Prioritas 2 atau Urgent

Pasien dengan penyakit yang akut

Mungkin membutuhkan trolley, kursi roda atau jalan kaki

Waktu tunggu 30 menit

Area Critical care
Prioritas 3 atau Non Urgent

Pasien yang biasanya dapat berjalan dengan masalah medis yang minimal

Luka lama

Kondisi yang timbul sudah lama

Area ambulatory / ruang P3

Prioritas 0 atau 4 Kasus kematian

Tidak ada respon pada segala rangsang

Tidak ada respirasi spontan

Tidak ada bukti aktivitas jantung

Hilangnya respon pupil terhadap cahaya

2.

Sistem Triage Non Disaster

:
Untuk menyediakan perawatan sebaik mungkin bagi setiap individu

pasien
13
Disaster:
Untuk menyediakan perawatan yang lebih efektif untuk

pasien dalam jumlah banyak

Beberapa petunjuk tertentu harus diketahui oleh perawat triage yang mengindikasikankebutuhan
untuk klasifikasi prioritas tinggi. Petunjuk tersebut meliputi :
1. Nyeri hebat2. Perdarahan aktif3. Stupor / mengantuk4.
Disorientasi5. Gangguan emosi6. Dispnea saat istirahat7. Diaforesis yang ekstrem8.
Sianosis9. Tanda vital di luar batas normalProses triage dimulai ketika pasien masuk ke pintu
UGD. Perawat triage harus mulaimemperkenalkan diri, kemudian menanyakan riwayat singkat
dan melakukan pengkajian,misalnya melihat sekilas kearah pasien yang berada di brankar
sebelum mengarahkan keruang perawatan yang tepat.Pengumpulan data subjektif dan objektif
harus dilakukan dengan cepat, tidak lebih dari5 menit karena pengkajian ini tidak termasuk
pengkajian perawat utama. Perawat
triage bertanggung jawab untuk menempatkan pasien di area pengobatan yang tepat; misalnya ba
gian trauma dengan peralatan khusus, bagian jantung dengan monitor jantung dan tekanandarah,
dll. Tanpa memikirkan dimana pasien pertama kali ditempatkan setelah triage, setiap pasien
tersebut harus dikaji ulang oleh perawat utama sedikitnya sekali setiap 60 menit.Untuk pasien
yang dikategorikan sebagai pasien yang mendesak atau gawat
darurat, pengkajian dilakukan setiap 15 menit / lebih bila perlu.Setiap pengkajian ulang harusdid
okumentasikan dalam rekam medis.Informasi baru dapat mengubah kategorisasi keakutandan
lokasi pasien di area pengobatan.Misalnya kebutuhan untuk memindahkan pasien yangawalnya
berada di area pengobatan minor ke tempat tidur bermonitor ketika pasien tampakmual atau
mengalami sesak nafas, sinkop, atau diaforesis. (Iyer, 2004).Bila kondisi pasien ketika datang
sudah tampak tanda - tanda objektif bahwa iamengalami gangguan pada airway, breathing, dan
circulation, maka pasien ditangani terlebihdahulu. Pengkajian awal hanya didasarkan atas data
objektif dan data subjektif sekunder dari

14
 pihak keluarga. Setelah keadaan pasien membaik, data pengkajian kemudian dilengkapidengan
data subjektif yang berasal langsung dari pasien (data primer).Alur dalam proses triase.
1.

Pasien datang diterima petugas / paramedis UGD.2.

Diruang triase dilakukan anamnese dan pemeriksaan singkat dan cepat (selintas)untuk
menentukan derajat kegawatannya oleh perawat.3.

Bila jumlah penderita/korban yang ada lebih dari 50 orang, maka triase dapatdilakukan di luar
ruang triase (di depan gedung IGD).4.

Penderita dibedakan menurut kegawatnnya dengan memberi kode warna:a.

Segera-
Immediate
(merah). Pasien mengalami cedera mengancam jiwa yangkemungkinan besar dapat hidup bila
ditolong segera. Misalnya:
Tension pneumothorax,
distress pernafasan (RR< 30x/mnt), perdarahan internal, dsb. b.

Tunda-
Delayed
(kuning) Pasien memerlukan tindakan defintif tetapi tidak adaancaman jiwa segera. Misalnya :
Perdarahan laserasi terkontrol, frakturtertutup pada ekstrimitas dengan perdarahan terkontrol,
luka bakar <25% luas permukaan tubuh, dsb.c.

Minimal
(hijau). Pasien mendapat cedera minimal, dapat berjalan danmenolong diri sendiri atau mencari
pertolongan. Misalnya : Laserasi minor,memar dan lecet, luka bakar superfisial.d.

Expextant
(hitam) Pasien mengalami cedera mematikan dan akan meninggalmeski mendapat pertolongan.
Misalnya : Luka bakar derajat 3 hampirdiseluruh tubuh, kerusakan organ vital, dsb.e.

Penderita/korban mendapatkan prioritas pelayanan dengan urutan warna :merah, kuning, hijau,
hitam.f.

Penderita/korban kategori triase merah dapat langsung diberikan pengobatandiruang tindakan

UGD. Tetapi bila memerlukan tindakan medis lebih
lanjut, penderita/korban dapat dipindahkan ke ruang operasi atau dirujuk ke rumahsakit lain.g.

Penderita dengan kategori triase kuning yang memerlukan tindakan medislebih lanjut dapat
dipindahkan ke ruang observasi dan menunggu giliransetelah pasien dengan kategori triase
merah selesai ditangani.
h.
Penderita dengan kategori triase hijau dapat dipindahkan ke rawat jalan,
atau bila sudah memungkinkan untuk dipulangkan, maka penderita/korban dapatdiperbolehkan
untuk pulang.i.

Penderita kategori triase hitam dapat langsung dipindahkan ke kamar jenazah.(Rowles, 2007).

15
h.

Penderita dengan kategori triase hijau dapat dipindahkan ke rawat jalan,

atau bila sudah memungkinkan untuk dipulangkan, maka penderita/korban dapatdiperbolehkan
untuk pulang.i.

Penderita kategori triase hitam dapat langsung dipindahkan ke kamar jenazah.(Rowles, 2007).
F. DOKUMENTASI TRIAGE
Dokumen adalah suatu catatan yang dapat dibuktikan
atau dijadikan bukti dalam persoalan hukum.
Sedangkan pendokumentasian adalah pekerjaan mencatat atau merekam peristiwa dan objek
maupun aktifitas pemberian jasa (pelayanan) yang dianggap berharga dan penting.Dokumentasi
asuhan dalam pelayanan keperawatan adalah bagian dari kegiatan yangharus dikerjakan oleh
perawat setelah memberi asuhan kepada pasien.
Dokumentasimerupakan suatu informasi lengkap meliputi status kesehatan pasien, kebutuhan pas
ien,kegiatan asuhan keperawatan serta respons pasien terhadap asuhan yang diterimanya.Dengan
demikian dokumentasi keperawatan mempunyai porsi yang besar dari catatan
klinis pasien yang menginformasikan faktor tertentu atau situasi yang terjadi selama asuhandilak
sanakan. Disamping itu catatan juga dapat sebagai wahana komunikasi dan koordinasiantar
profesi (Interdisipliner) yang dapat dipergunakan untuk mengungkap suatu fakta aktualuntuk
dipertanggungjawabkan.Dokumentasi asuhan keperawatan merupakan bagian integral dari
asuhankeperawatan yang dilaksanakan sesuai standar. Dengan demikian pemahaman
danketrampilan dalam menerapkan standar dengan baik merupakan suatu hal yang mutlak
bagisetiap tenaga keperawatan agar mampu membuat dokumentasi keperawatan secara
baik dan benar.Dokumentasi yang berasal dari kebijakan yang mencerminkan standar
nasional berperan sebagai alat manajemen resiko bagi perawat UGD. Hal tersebut memungkinka
n peninjau yang objektif menyimpulkan bahwa perawat sudah melakukan pemantauan
dengantepat dan mengkomunikasikan perkembangan pasien kepada tim kesehatan. Pencatatan,
baikdengan computer, catatan naratif, atau lembar alur harus menunjukkan bahwa perawat
gawatdarurat telah melakukan pengkajian dan komunikasi, perencanaan dan
kolaborasi,implementasi dan evaluasi perawatan yang diberikan, dan melaporkan data penting
padadokter selama situasi serius. Lebih jauh lagi, catatan tersebut harus menunjukkan bahwa

16
perawat gawat darurat bertindak sebagai advokat pasien ketika terjadi
penyimpangan standar perawatan yang mengancam keselamatan pasien. (Anonimous,2002).
Pada tahap pengkajian, pada proses triase yang mencakup dokumentasi :1.
Waktu dan datangnya alat transportasi2.

Keluhan utama (misal. “Apa yang membuat anda datang kemari?”)

3.

Pengkodean prioritas atau keakutan perawatan4.

Penentuan pemberi perawatan kesehatan yang tepat5.

Penempatan di area pengobatan yang tepat (msl. kardiak versus trauma, perawatan minor versus
perawatan kritis)6.

Permulaan intervensi (misal. balutan steril, es, pemakaian bidai, prosedurdiagnostic seperti
pemeriksaan sinar X, elektrokardiogram (EKG), atau GasDarah Arteri (ENA,
2005).KOMPONEN DOKUMENTASI TRIAGETanggal dan waktu tibaUmur pasienWaktu
pengkajianRiwayat alergiRiwayat pengobatanTingkat kegawatan pasienTanda - tanda
vitalPertolongan pertama yang diberikanPengkajian ulangPengkajian nyeriKeluhan
utamaRiwayat keluhan saat iniData subjektif dan data objektifPeriode menstruasi
terakhirImunisasi tetanus terakhirPemeriksaan diagnostikAdministrasi pengobatanTanda tangan
registered nurse

17
Rencana perawatan lebih sering tercermin dalam instruksi dokter serta
dokumentasi pengkajian dan intervensi keperawatan daripada dalam tulisan rencana perawatan f
ormal(dalam bentuk tulisan tersendiri). Oleh karena itu, dokumentasi oleh perawat pada
saatinstruksi tersebut ditulis dan diimplementasikan secara berurutan, serta pada saat
terjadi perubahan status pasien atau informasi klinis yang dikomunikasikan kepada dokter secara
bersamaan akan membentuk “landasan” perawatan yang mencerminkan ketaatan pada
standar perawatan sebagai pedoman.Dalam implementasi perawat gawat darurat harus mampu
melakukan danmendokumentasikan tindakan medis dan keperawatan, termasuk waktu, sesuai
denganstandar yang disetujui. Perawat harus mengevaluasi secara kontinu perawatan
pasien berdasarkan hasil yang dapat diobservasi untuk menentukan perkembangan pasien ke arah
hasil dan tujuan dan harus mendokumentasikan respon pasien terhadap intervensi pengobatandan
perkembangannya.Standar Joint Commision (1996) menyatakan bahwa rekam medismenerima
pasien yang sifatnya gawat darurat, mendesak, dan segera harus mencantumkankesimpulan pada
saat terminasi pengobatan, termasuk disposisi akhir, kondisi pada saat pemulangan, dan instruksi
perawatan tindak lanjut.Proses dokumentasi triage menggunakan sistem SOAPIE, sebagai
berikut
:S : data subjektifO : data objektifA : analisa data yang mendasari penentuan diagnosa keperawat
anP : rencana keperawatanI : implementasi, termasuk di dalamnya tes diagnosticE : evaluasi / pe
ngkajian kembali keadaan / respon pasienterhadap pengobatan dan perawatan yang diberikan
(ENA, 2005)Untuk mendukung kepatuhan terhadap standar yang memerlukan stabilisasi,
dokumentasimencakup hal - hal sebagai berikut:a.

Salinan catatan pengobatan dari rumah sakit pengirim

18
b.

Tindakan yang dilakukan atau pengobatan yang diimplementasikan di fasilitas pengirimc.

Deskripsi respon pasien terhadap pengobatand.

Hasil tindakan yang dilakukan untuk mencegah perburukan lebih jauh pada kondisi pasien
2.3 BANTUAN HIDUP DASAR (BHD)A. Pengertian Bantuan Hidup Dasar

Bantuan hidup dasar merupakan usaha yang pertama kali dilakukan untukmempertahankan
kondisi jiwa seseorang pada saat mengalamai kegawatdaruratan.(siti rohmah.2012)

Bantuan hidup dasar adalah usaha untuk mempertahankan kehidupan saat penderitamengalami
keadaan yang mengancam nyawa(rido.2008)

Bantuan Hidup Dasar atau Basic Life Support (BLS) adalah usaha yang dilakukanuntuk
mempertahankan kehidupan pada saat pasien atau korban mengalami keadaanyang mengancam
nyawa.(Deden Eka PB at 1:10:00).Keadaan darurat yang mengancam nyawa bisa terjadi
sewaktu-waktu dan di mana pun. Kondisi ini memerlukan bantuan hidup dasar. Bantuan hidup
dasar adalah usahauntuk mempertahankan kehidupan saat penderita mengalami keadaan
yangmengancam nyawa.B. Tujuan dari Bantuan Hidup Dasar sebagai berikut:1.

.Mencegah berhentinya sirkulasi atau berhentinya respirasi.2.

.Memberikan bantuan eksternal terhadap sirkulasi dan ventilasi dari korban yangmengalami
henti jantung atau henti nafas melalui Resusitasi Jantung Paru (RJP).3.

.Menyelematkan nyawa korban.4.

.Mencegah cacat.5.

Memberikan rasa nyaman dan menunjang proses penyembuhan.

Tahapan-tahapanBHDtindakan BHD dilakukan secara berurutan dimulai dengan penilaian

dandilanjutkan dengan tindakan.

19
urutan tahapan BHD adalah menilai, mengaktifkan LGD/EMS (Emergencymedical System),
melakukan tindakan ABCD.Menilai kesadaranMemeriksa pasien dan lihat responnya dengan
menggoyang bahu pasien denganlembut dan bertanya cukup keras "apakah kami baik-baik saja?"
Atau "siapanamamu"1. Bila pasien menjawab atau bergerak, biarkan pasien tetap lasa
posisiditemukan, kecuali bila ada bahaya pada posisi tersebut dan dipanta5 secara terus-
menerus.2. Bila pasien tidak memberikan respon, aktifkan EMS/LGD. Berteriaklahmencari
bantuan, sembari buka jalan nafas.
C. Penyebab BHB1. Henti napasHenti napas ditandai dengan tidak adanya gerakan dada dan
aliran udara pernapasan darikorban/pasien.Henti napas merupakan kasus yang harus dilakukan
tindakan Bantuan Hidup Dasar. Hentinapas dapat terjadi pada keadaan:

Tenggelam

Stroke

Obstruksi jalan napas

Epiglotitis

Overdosis obat-obatan

Tersengat listrik

Infark miokard

Tersambar petir

Koma akibat berbagai macam kasus.Pada awal henti napas oksigen masih dapat masuk kedalam
darah untuk beberapa menit dan jantung masih dapat mensirkulasikan darah ke otak dan organ
vital lainnya, jika pada keadaanini diberikan bantuan napas akan sangat bermanfaat agar korban
dapat tetap hidup danmencegah henti jantung.

20
2. Henti jantugPada saat terjadi henti jantung, secara langsung akan terjadi henti sirkulasi. Henti
sirkulasi iniakan dengan cepat menyebabkan otak dan organ vital kekurangan oksigen.
Pernapasan yangterganggu (tersengal-sengal) merupakan tanda awal akan terjadinya henti
jantung.Bantuan hidup dasar merupakan bagian dari pengelolaan gawat darurat medik
yang bertujuan:1.
Mencegah berhentinya sirkulasi atau berhentinya respirasi.2.

Memberikan bantuan eksternal terhadap sirkulasi dan ventilasi dari korban yangmengalami henti
jantung atau henti napas melalui Resusitasi Jantung Paru (RJP).Resusitasi jantung Paru terdiri
dari 2 tahap, yaitu :

Survei Primer (Primary Survey), yang dapat dilakukan oleh setiap orang

Survei Sekunder (Secondary Survey), yang hanya dapat dilakukan oleh tenaga medisdan
paramedis terlatih dan merupakan lanjutan dari survei primer.Survai primerDalam survei primer
difokuskan pada bantuan napas dan bantuan sirkulasi sertadefibrilasi. Untuk dapat mengingat
dengan mudah tindakan survei primer dirumuskan denganabjad A, B, C, dan D, yaitu
A:

airway
(jalan napas)
B:

breathing
(bantuan napas)
C:
circulation
(bantuan sirkulasi)
D:

defibrilation
(terapi listrik)
AIRWA(
jalan nafas)apabila pasien tidak memberikan respon, pastikan apakah pasien bernafas
dengansempurna. Untuk menilai pernafasan, pasien harus pada posisi terlentang dengan jalan
nafasterbuka.

Posisi pasienPosisi pasien terbaik untuk dinilai pernafasan dan diberi bantuan resusitasi
adalah pasien posisi terlentang pada dasar yang keras dan datar. Apabila pada
saat ditemukan pasien pada posisi telungkup, maka harus ditelentangkan secara simultan antarak
epala, bahu dan dada tanpa memutar badan (teknik roll-on)

Posisi penolongPosisi penolong disamping pasien, posisi siap untuk melakukan pemberian
nafas buatan dan kompresi dada.
 buka jalan nafasPada pasien yang tidak sadar, maka tonus otot-otot rahang lemah sehingga lidah
danepiglotis dapat menyumbat farings atau jalan nafas atas.Penolong dapat membuka jalan nafas
dengan cara angkat kepala, angkat dagu (headthilt chin lift Manuever), cara lain untuk membuka
jalan nafas adalah dorong rahang bawah (jaw thrust Manuever). Cara ini hanya boleh dilakukan
oleh penolong seorang petugas kesehatan dan korban ada riwayat trauma kepala atau
leher.Dengan cepat bersihkan muntahan atau benda asing yang nampak ada dalam mulut.

head thilt chin lift ManueverPosisikan telapak tangan pada dahi smabil mendorong dahi
kebelakang, pada waktuyang bersamaan, ujung jari tangan yang lain mengangkat dagu. Ibu jari
dan telunjukharus bebas agar dapat digunakan menutup hidung jika perlu memberikan
nafas buatan.

jaw thrust ManueverPosisikan setiap tangan pada sisi kanan dan kiri kepala pasien, dengan siku
bersandar pada permukaan tempat pasien terlentang dan pegang sudut rahang bawah
dan angkatdengan kedua tangan akan mendorong rahang bawah depan.Gbr. Head thilt-chin lift
manuever dan jaw thrust manuever
BREATHING (Bantuan napas)Terdiri dari 2 tahap :1.

Memastikan korban/pasien tidak bernapas.Dengan cara melihat pergerakan naik turunnva dada,
mendengar bunyi napas danmerasakan hembusan napas korban/pasien. Untuk itu penolong harus
mendekatkan telinga diatas mulut dan hidung korban/pasien, sambil tetap mempertahankan jalan
napas tetapterbuka. Prosedur ini dilakukan tidak boleh melebihi 10 detik.1.

Memberikan bantuan napas.Jika korban/pasien tidak bernapas, bantuan napas dapat dilakukkan
melalui mulut ke mulut,mulut ke hidung atau mulut ke stoma (lubang yang dibuat pada
tenggorokan) dengan caramemberikan hembusan napas sebanyak 2 kali hembusan, waktu yang
dibutuhkan untuk tiapkali hembusan adalah 1,5
–
2 detik dan volume udara yang dihembuskan adalah 7000
–
1000ml (10 ml/kg) atau sampai dada korban/pasien terlihat mengembang. Penolong harus
menariknapas dalam pada saat akan menghembuskan napas agar tercapai volume udara yang
cukup.Konsentrasi oksigen yang dapat diberikan hanya 16
–
17%. Penolong juga harusmemperhatikan respon dari korban/pasien setelah diberikan bantuan
napas.Cara memberikan bantuan pernapasan :

Mulut ke mulutBantuan pernapasan dengan menggunakan cara ini merupakan cara yang tepat
dan efektifuntuk memberikan udara ke paru-paru korban/pasien. Pada saat dilakukan hembusan
napas
 23
dari mulut ke mulut, penolong harus mengambil napas dalam terlebih dahulu dan
mulut penolong harus dapat menutup seluruhnya mulut korban dengan baik agar tidak terjadikeb
ocoran saat mengghembuskan napas dan juga penolong harus menutup lubang
hidungkorban/pasien dengan ibu jari dan jari telunjuk untuk mencegah udara keluar kembali
darihidung. Volume udara yang diberikan pada kebanyakkan orang dewasa adalah 700
–
1000 ml(10 ml/kg). Volume udara yang berlebihan dan laju inpirasi yang terlalu cepat
dapatmenyebabkan udara memasuki lambung, sehingga terjadi distensi lambung.
2.

Mulut kehidugTeknik ini direkomendasikan jika usaha ventilasi dari mulut korban tidak
memungkinkan,misalnya pada Trismus atau dimana mulut korban mengalami luka yang berat,
dan sebaliknya jika melalui mulut ke hidung, penolong harus menutup mulut korban/pasien.

Mulut ke StomaPasien yang mengalami laringotomi mempunyai lubang (stoma)

yangmenghubungkan trakhea langsung ke kulit. Bila pasien mengalami kesulitan pernapasan
maka harus dilakukan ventilasi dari mulut ke stoma.

Penolong meniupkan udara melalui sungkup yang diletakan diatas dan melingkupimulut serta
hidung pasien. Sungkup ini terbuat dari plastik transparan sehinggamuntahan dan warna bibir
pasien dapat terlihat.
caranya :- letakkan pasien pada posisi terlentang- letakkan sungkup pada muka pasien dan
dipegang dengan kedua ibu jari- lakukan head thilt chin lift/jaw thrust, tekan sungkup kemuka
pasien agar rapatkemudian tiup melalui lubang sungkup sampai dada terangkat- hentikan tiupan
dan amati turunnya dada.Gbr. Pernafasan buatan mulut kesungkup

Pernafasan Dengan kantung Nafas BuatanAlat kantung nafas terdiri dari kantung dan katup satu
arah yang menempel padasungkup muka. Volume dari kantung nafas ini 1600 ml. Alat ini bisa
digunakan untukmemberikan nafas buatan dengan atau disambungkan dengan sumber oksigen.
Biladisambungkan ke oksigen dengan kecepatan aliran 12 liter per menit (ini dapatmemberikan
konsentrasi oksigen yang diinspirasi sebesar 7,40%), maka penolonghanya memompa sebesar
400-600 ml (6-7ml/kg) dalam 1-2 detik ke pasien, bila tanpaoksigen dipompakan 10 ml/kg berat
badan pasien dalam 2 detik. Caranya denganmenempatkan tangan untuk membuka jalan nafas
dan meletakkan sungkup menutupimuka dengan teknik E-C Clamp, yaitu ibu jari dan jari
telunjuk penolong membentukhuruf "C" dan mempertahankan sungkup dimuka pasien. Jari-jari
ketiga, empat danlima membentuk huruf "E" dengan meletakkannya dibawah rahang bawah
untukmengangkat dagu dan rahang bawah, tindakan ini akan mengangkat lidah
dari belakang faring dan membuka jalan nafas.a. Bila dengan 2 penolong, satu penolong pada
posisi diatas kepala pasienmenggunakan ibu jari dan telunjuk tangan kiri dan kanan untuk
mencegah agar tidakterjadi kebocoran disekitar sungkup dan mulut, jari-jari yang lain
mengangkat
rahang bawah dengan mengekstensikan kepala sembari melihat pergerakan dada. Penolongkedua
secara perlahan (2 detik) memompa kantung sampai dada terangkat.
b. Bila 1 penolong, dengan ibu jari dan jari telunjuk melingkari pinggir sungkup dan jari-jari
lainnya mengangkat rahang bawah, tangan yang lain memompa kantung nafassembari melihat
dada terangka
CIRCULATION(sirkulasi)
Henti jantung mengakibatkan tidak adanya tanda-tanda sirkulasi, artinya tidakada nadi. Pada
praktiknya penilaian tanda ada tidaknya sirkulasi oleh penolongadalah:1. Setelah memberikan 2
kali nafas ke pasien yang tidak sadar, dan tidak bernafas,lihat apakah ada tanda-tanda sirkulasi
yakni ada nafas, batuk dan gerakan-gerakantubuh.2. Bila pasien tidak bernafas, batuk atau
melakukan gerakan, lakukan pemeriksaannadi karotis.3.

Penilaian ini tidak boleh lebih dari 10 detik.Catatan : penilaian sirkulasi ini harus dilakukan oleh
petugas kesehatan, sedangkanuntuk orang awam terlatih (petugas pemadam kebakaran, satpam
dll) tidakdianjurkan, pada kelompok orang-orang ini bila mendapatkan poin 1 diatas,
segeramelakukan kompresi dada.