ANAK LAMPIRAN 3

PERATURAN BADAN KEPEGAWAIAN

NEGARA
NOMOR 14 TAHUN 2018
TENTANG PETUNJUK TEKNIS PENGADAAN
PEGAWAI NEGERI SIPIL

DAFTAR RIWAYAT HIDUP

Pas photo
3x4

I. KETERANGAN PERORANGAN

1 Nomor Induk Kepegawaian (NIK)

2 Nama *)
3 Kabupaten/ Kota Tempat Lahir *)
4 Tanggal Lahir
5 Jenis Kelamin *)
6 Agama/ Aliran Kepercayaan
7 Status Perkawinan
8 E-mail
9 Nomor Telepon/ Handphone
a. Jalan
10 b. Kelurahan/Desa
Alamat c. Kecamatan
Rumah d. Kabupaten/Kota
e. Provinsi
a. Tinggi (cm)
11 b. Berat Badan (kg)
c. Rambut
Keterangan d. Bentuk Muka
badan e. Warna kulit
f. Ciri khas
g. Cacat tubuh
12 Kegemaran ( Hobby )

*) Ditulis dengan huruf Kapital/ Balok dan tinta hitam

II. PENDIDIKAN

1. Pendidikan di Dalam dan di Luar Negeri

STTB/ IJAZAH Gelar
Nama Sekolah/ Pejabat
No. Tingkat Akreditasi Tempat
Perguruan Tinggi Nomor Tanggal Penandatang Depan Belakang
an
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

1 SD

SLTP
2
3 SLTA

4 DI

5 D II
D III/
6
AKADEMI
7 D IV

8 S1

9 S2

10 S3

11 Spesialis I

12 Spesialis II
13 Profesi
..................

2. Kursus/Latihan di Dalam dan di Luar Negeri

LAMANYA Institusi
No Nama Kursus/ Latihan Nomor Tempat
Tanggal Mulai Tanggal Selesai Penyelenggara
1 2 3 4 5 6 7

III. RIWAYAT PEKERJAAN

1. Riwayat Kepangkatan golongan ruang penggajian
SURAT KEPUTUSAN
Masa Kerja
Pejabat
Tanggal Tanggal Pe
Instansi/ Mulai Selesai na
Perusahaan Jabatan Gaji Pokok nd
No Nomor Tanggal
at
an
ga
n
1 2 3 4 5 6 7 8 9
IV. TANDA JASA/PENGHARGAAN

NO Nama Bintang/ Lencana Surat Keputusan Tahun Nama Negara/Instansi

Penghargaan Nomor Tanggal Perolehan yang memberikan

1 2 3 4 5 6

V. RIWAYAT KELUARGA
1. Isteri/Suami

Tanggal
Akte
Tempat, Pekerjaan Perusah Status meikah/
Nikah/ Status
No NIK N I P** Nama Tanggal / Posisi aan/ Perkawin cerai/
Akte Hidup
Lahir Jabatan Institusi an meningg
Cerai
al
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11

2. Anak

Perusaha Status
Tempat, Pekerjaan/ Posisi
No NIK N I P** Nama an/ Hidup
Tanggal Lahir Jabatan
Institusi
1 2 3 4 5 6 7 8

3. Orang Tua Kandung

Perusaha
Tempat, Pekerjaan/ Posisi Status
No NIK N I P** Nama an/
Tanggal Lahir Jabatan Hidup
Institusi
1 2 3 4 5 6 7 8

4. Saudara Kandung
 Perusaha
Tempat, Pekerjaan/ Posisi Status
No NIK N I P** Nama an/
Tanggal Lahir Jabatan Hidup
Institusi
1 2 3 4 5 6 7 8

5. Bapak/ Ibu Mertua

Perusaha
Tempat, Pekerjaan/ Posisi Status
NO NIK N I P** Nama an/
Tanggal Lahir Jabatan Hidup
Institusi
1 2 3 4 5 6 7 8

VI. KETERANGAN ORGANISASI

Masa Kerja Peminmpin

No Nama Organisasi Jabatan Organisasi Tempat
Organisasi
Tanggal Mulai Tanggal Selesai
1 2 3 4 5 6 7
VII.KETERANGAN LAIN-LAIN

SURAT KETERANGAN
No. NAMA KETERANGAN
NOMOR TANGGAL PEJABAT
1 2 3 4 5

1 SURAT KETERANGAN CATATAN

KEPOLISIAN

2 SURAT KETERANGAN SEHAT

SURAT KETERANGAN BEBAS

3
NAPZA

3. KETERANGAN LAIN YANG DIANGGAP PERLU

Demikian daftar riwayat hidup ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila dikemudian hari
terdapat keterangan yang tidak benar saya bersedia dituntut dimuka pengadilan serta bersedia menerima
segala tindakan yang diambil oleh Instansi pemerintah.

Banyuwangi, ................................
Yang membuat

Materai
Rp. 6000,-

(....................................................)

PERHATIAN :
1. Pada bagian *) Harus ditulis dengan tangan sendiri, menggunakan huruf Kapital/Balok dan tinta hitam.
2. Pada bagian **) diisi hanya jika CPNS/ PNS/ Pensiunan PNS