DINAS KESEHATAN KABUPATEN TASIKMALAYA

UPTD PUSKESMAS DTP KARANGNUNGGAL

Jl. Raya Karangnunggal No. 13 Tlp. (0265) 580 113

SURAT PERNYATAAN KESIAPAN DIRAWAT

Yang bertanda tangan di bawah ini :

I. Identitas keluarga pasien ( penjamin )
Nama :......................................................................................................................
Umur :................tahun Jenis Kelamin : L / P
Alamat :Kampung .......................................................... Rt .............. Rw ................
Desa ..............................................................................................................
Kecamatan ....................................................................................................
Kabupaten / Kota ..........................................................................................
Hubungan dengan pasien :......................................................................................................................

II. Identitas pasien

Nama :......................................................................................................................
Umur :............... tahun Jenis Kelamin : L / P
Alamat :Kampung .......................................................... Rt .............. Rw ................
Desa ..............................................................................................................
Kecamatan ....................................................................................................
Kabupaten / Kota ..........................................................................................
Diagnosa :.......................................................................................................................

Menyatakan dengan sebenarnya, bersedia menjalani perawatan di UPTD Puskesmas DTP Karangnunggal.
Demikian surat persetujuan ini saya tandatangani dalam keadaan sadar tanpa adanya tekanan dari pihak manapun.

Tasikmalaya, .................................................. 2017

Yang menyatakan Keluarga pasien

( ............................................................. ) ( ..................................................... )
Petugas,
Dokter yang menangani

( .......................................................... )
NIP / NRPTT : ...........................................
Saya menyatakan bahwa saya telah menjelaskan sifat dan tujuan serta kemungkinan yang timbul dari tindakan
perawatan ini kepada pasien sendiri / istri / suami / anak*)
**) Kalau dalam keadaan tidak sadar, tidak perlu ditanda tangani tapi ditulis keterangan tersebut.
*) Coret yang tidak perlu.
 DINAS KESEHATAN KABUPATEN TASIKMALAYA
UPTD PUSKESMAS DTP KARANGNUNGGAL
Jl. Raya Karangnunggal No. 13 Tlp. (0265) 580 113

SURAT PERNYATAAN RAWAT INAP

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Dokter : ................................................................................................................................................
NIP : ................................................................................................................................................

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama :.................................................................................................................................................
Umur :.................. tahun Jenis Kelamin : L / P *)
Alamat :Kampung .............................................................................. Rt ................. Rw ...................
Desa ........................................................................................................................................
Kecamatan ..............................................................................................................................
Kabupaten / Kota ....................................................................................................................
Dengan diagnosa :................................................................................................................................................
Harus menjalani perawatan di Puskesmas.

Karangnunggal, ....................................... 2017

Dokter pemeriksa

( ................................................................. )
NIP / NRPTT : ...............................................
*) Coret yang tidak perlu.
 DINAS KESEHATAN KABUPATEN TASIKMALAYA
UPTD PUSKESMAS DTP KARANGNUNGGAL
Jl. Raya Karangnunggal No. 13 Tlp. (0265) 580 113

FORMULIR PERNYATAAN PESERTA BPJS

Nama : ................................................................................................................................................
Tempat / tanggal lahir : ................................................................................................................................................
NIK : ................................................................................................................................................
Nomor telepon : ................................................................................................................................................

Dengan sadar, terkait pemanfaatan jaminan pelayanan kesehatan BPJS Kesehatan, dengan ini menyatakan :
“ Kesediaan atas data medis ( rekam medis ) diri saya untuk dipergunakan oleh dokter / Rumah sakit / BPJS
kesehatan sesuai kepentingan “.

Karangnunggal, ....................................... 2017

Yang membuat pernyataan

( ................................................. )
Peserta