SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN MAHARANI MALANG

PROGAM STUDI PROFESI NERS ILMU KEPERAWATAN

PERSETUJUAN
INFORMED CONSENT

Nama :
Usia :
Jenis Kelamin :

Setelah mendapatkan penjelasan dan keterangan serta mengetahui manfaat

dan tujuan penelitian yang berjudul : Peran Keluarga dalam Merawat Anggota
Keluarga dengan Diabetes Mellitus Tipe 2 Secara Mandiri di Rumah .

Menyatakan setuju/tidak setuju* diikutsertakan dalam penelitian dengan

catatan apabila sewaktu-waktu merasa dirugikan dalam bentuk apapun
berhak membatalkan persetujuan ini. Saya percaya bahasannya apa yang saya
informasikan akan dijamin kerahasiaannya.

Malang,

Peneliti Responden

Khabiba Puswita Sari

*Coret yang tidak perlu