Tabel 1.

Kemungkinan
se penyebab kegagalan
t di setiap alur proses pelayanan farmasi rawat jalan
Pros Failure fail failu Kemungkinan di
es
(langka mode ure re Keparahan Frekuensi deteksi
h) kejadian
Pasien
Apoteker gagal Tidak dilakukan mendapatkan
1.Menerima resep mendeteksi kesalahan skrining identitas obat Sedang Jarang Susah dideteksi
pasien, resep
identitas pasien (salah langsung d yang, waktu
nama letakkan tunggu pasien
dikotak,tidak ada
pasien, tertukar resep tatap muka,tidak
pasien) ada lama
Proses lain
komunikasi tidak berjalan

Tidak ada petugas

jaga yang di loket
penerimaan
Tulisan dokter
1. Kegagalan dalam yang tidak jelas, Salah dalam
2.Validasi resep membaca nama petugas penyiapan Parah Jarang Mudah dideteksi
yang kurang obat, terapi
berpengalaman tidak
obat (kompetensi sempurna,
kesalahan
2. Kegagalan dalam kurang), kurang dalam
mendeteksi jumlah teliti penggunaan
 obat dosis
3. Kegagalan dalam
mendeteksi cara
penggunaan
4. Kegagalan dalam
mendeteksi
petunjuk khusus

5. Kegagalan dalam
perhitungan dosis
Adanya rasa Akan terjadi
3. Konfirmasi ke Kegagalan komunikasi sungkan dan salah
dokter penulis dengan dokter ketakutan oleh interpretasi Parah Jarang Susah dideteksi

petugas apotek resep

untuk konfirmasi sehingga
resep ke mengakibatkan
salah
dosis,salah
dokter obat, salah

Dokter lupa karena

banyak sekali
pasien aturan pakai
1. Kegagalan dalam Kurang teliti Biaya tinggi,
4. Buat nota entri data petugas biaya tidak Tidak paraah Jarang Mudah dideteksi
2. Kegagalan dalam
pemberian harga tertagihkan
obat
3. Kegagalan
memberikan harga
 kategori pasien
Kesalahan
5. Penyerahan Kegagalan dalam pengambilan Lama waktu
resep ke bagian penyerahan resep urutan tunggu, salah Tidak parah Tidak sering Mudah dideteksi

peracikan pengerjaan resep peracikan

6. AA Letak obat yang Kegagalan
mengambil/merac 1. Kegagalan dalam berdekatan, nama pengobatan/ter
ik obat mengambil obat obat api, Parah Sering Mungkin deteksi
yang hampir sama,
2. Kegagalan dalam kurangnya penyembuhan
meracik obat kompetensi yang tidak
berhasil,
3. Kegagalan dalam adanya efek
menimbang dan petugas samping

Letak
penyimpanan yang
mengukur belum rapi, tidak
ada penanda
4. Kegagalan dalam nama obat yang
penggunaan mirip, alat
pelarut tidak dikalibrasi
5. Kegagalan dalam
pembagian obat
racikan
Kurang Kesalahan
1. Kegagalan dalam kompetensi,ruang dosis
7. Membuat etiket menulis aturan an yang pemakaian Parah Jarang Mudah dideteksi
 gelap,tulisan
terlalu obat,
kecil,petugas kesalahan
pakai kurang aturan pakai
2. Kegagalan dalam
menempel etiket teliti
3. Kegagalan dalam
pemberian label
8. Apoteker/AA Kegagalan dalam Beban kerja yang Dapat terjadi
menyerahkan penyerahan obat ke tinggi, tidak teliti salah Tidak parah Jarang Mudah dideteksi
obat kebagian pasien,
penyerahan bagian penyerahan tertukar obat
Dapat terjadi
9. Koreksi oleh Kelelahan karena salah obat,
apoteker Tidak dilakukan koreksi proses yang cukup salah Parah Jarang Mudah dideteksi
panjang, beban pasien, salah
kerja tinggi etiket, salah
pemberian
obat
Kurang teliti Kegagalan
10. Apoteker 1. Kegagalan dalam apoteker, nama pengobatan,pa Sulit
menyerahkan memberikan yang mirip, sien Parah Sering dideteksi
semakin
obat kepada beban kerja yang parah, pasien
pasien informasi tinggi tidak
2. Kegagalan dalam sembuh,
memberikan obat pasien tidak
mendapatkan
(salah obat) informasi
3. Kegagalan dalam
pemberian ke
pasien (salah pasien)
rawat jalan
Tabel 2. Menetapkan kemungkinan tingkat keparahan dan efek kegagalan kepada pasien tersebut (critical index)
Tahapan
Proses Kegagalan OCC SEV DET RPN Prioritas

1 Menerima resep oleh 1. Apoteker/AA gagal mendeteksi kesalahan 2 5 3 30

AA/Apoteker identitas pasien (salah nama pasien, tertukar

resep pasien)

2 Validasi resep 1. Kegagalan dalam mendeteksi nama obat 6 6 6 216 2

2. Kegagalan dalam mendeteksi jumlah obat 1 2 7 14
3. Kegagalan dalam mendeteksi cara 4 5 6 120
penggunaan
Kegagalan dalam mendeteksi petunjuk
4. khusus 7 3 6 126
5. Kegagalan dalam perhitungan dosis 5 5 6 150
Konfirmasi ke dokter
3 penulis 1. Kegagalan komunikasi dengan dokter 7 7 6 294 1
resep
4 Buat Nota 1. Kegagalan dalam entri data 5 3 2 30
2. Kegagalan dalam pemberian harga obat 2 3 2 12
Kegagalan memberikan harga kategori
3. pasien 3 2 2 12

5 AA menyerahkan resep 1. Gagal dalam menyerahkan resep ke bagian 1 1 1 1

kebagian peracikan peracikan
 AA mengambil/meracik
6 obat 1. Kegagalan dalam mengambil obat 4 7 6 168 5
2. Kegagalan dalam meracik obat 5 3 3 45
Kegagalan dalam menimbang dan
3. mengukur 2 5 7 70
4. Kegagalan dalam pembagian obat racikan 2 6 3 36
7 Membuat etiket 1. Kegagalan dalam menuliskan aturan pakai 3 4 6 72
2. Kegagalan dalam menempel etiket 2 2 2 8
Kegagalan dalam penyerahan obat ke
8 AA menyerahkan obat 1. bagian 2 2 2 8
kebagian penyerahan penyerahan
9 Koreksi oleh Apoteker 1. Tidak dilakukan koreksi 7 5 2 70
Apoteker menyerahkan
10 obat 1. Kegagalan dalam memberikan informasi 4 6 7 168 3
kepada pasien 2. Kegagalan dalam memberikan obat (salah 3 8 7 168 4
obat)
Kegagalan dalam pemberian ke pasien
3. (salah 3 8 4 96
pasien)
Tabel 3. Menetapkan kemungkinan tingkat keparahan dan efek kegagalan setelah diimplementasikan desain baru
pelayanan farmasi rawat jalan

Nilai RPN sebelum Nilai RPN setelah

Tahapan desain baru desain baru Priorit
No Kegagalan
proses as

OCC SEV DET RPN OCC SEV DET RPN

Konfirmasi ke
1. dokter penulis Kegagalan komunikasi
resep dengan dokter 7 7 6 294 7 7 4 196 1

2. Kegagalan dalam
Penulis resep membaca nama obat 6 6 6 216 6 6 4 144 2
 Tabel 1. Kemungkinan penyebab kegagalan di setiap alur proses pelayanan farmasi rawat jalan

O S D
Proses Recommended Who? By ReAssesment Likeli Severi Detec
NO Failure mode Cause failure C Effect failure E Current Controle E RPN New RPN
(langkah) Action When Date hood ty tion
C V T

Penerimaan 1. Kegagalan Tidak dilakukan 4 Pasien mendapatkan obat 4 tidak ada 4 64 Skrining identitas Petugas jaga Januari 2016
resep oleh memeriksa identitas skrining identitas yang tidak sesuai pada pasien pada saat bagian entry
apoteker/ pasien (nama pasien pasien, resep saat entry data menerima resep data,
asisten salah, resep tertukar) langsung di letakkan September
1 Apoteker dikotak,tidak ada 2015 3 4 3 36
tatap muka,tidak ada,
komunikasi

2. Kegagalan Tidak ada petugas 2 waktu tunggu pasien 3 Kalau ada pasien 4 24 Ada petugas jaga Petugas jaga Januari 2016
memeriksa identitas jaga yang di loket lama petugas ke depan bagian penerima bagian entry
pasien ( nama pasien penerimaan resep data,
salah, resep tertukar) September 2 3 3 18
2015

3. Kegagalan Resep tidak lengkap ( 2 Waktu tunggu pasien 3 Konfirmasi kepada 4 24 Pembuatan Kaur masing Januari 2016
identifikasi resep tidak ada nama lama, salah pemberian pasien dan Stempel ruangan/ masing,
rawat inap atau rawat klinik/ ruang dirawat) obat, salah nama pasien koordinasi dengan klinik September
jalan ruang/ klinik pasien 2015 2 3 3 18
dirawat

4. Kegagalan Tempat pelayanan 2 Waktu tunggu pasien 3 pembagian 4 24 Pemisahan Kepala Januari 2016
identifikasi resep resep jadi satu lama, salah pemberian pelayanan tempat pelayanan instalasi
rawat inap atau rawat obat, salah nama pasien resep rawat inap, farmasi,
jalan rawat jalan umum September
& IGD, rawat 2015 2 3 3 18
jalan BPJS
 O S D
Proses Recommended Who? By ReAssesment Likeli Severi Detec
NO Failure mode Cause failure C Effect failure E Current Controle E RPN New RPN
(langkah) Action When Date hood ty tion
C V T

Telaah Resep 1. Kegagalan dalam Tulisan dokter yang 3 Salah dalam penyiapan 4 konfirmasi dengan 1 12 Sosialisasi Kepala Januari 2016
oleh membaca resep tidak jelas, petugas obat dokter penulis resep penulisan resep instalasi
Apoteker/ karena ketidak yang kurang yang benar farmasi,
asisten jelasan tulisan dokter berpengalaman , kepada dokter petugas jaga,
Apoteker kurang teliti dan konfirmasi September 3 3 1 9
dengan dokter 2015
penulis resep

2. Kegagalan Tulisan dokter yang 3 terapi tidak sempurna 2 konfirmasi dengan 1 6 Sosialisasi Kepala Januari 2016
mendeteksi tidak jelas, petugas dokter penulis resep penulisan resep instalasi
komposisi resep yang kurang yang benar farmasi,
karena ketidak berpengalaman , kepada dokter petugas jaga,
lengkapan penulisan kurang teliti dan konfirmasi September 3 2 1 6
resep dengan dokter 2016
penulis resep

3. Kegagalan Tulisan dokter yang 2 salah pemberian obat 4 konfirmasi dengan 1 8 Sosialisasi Kepala Januari 2016
membaca nama obat tidak jelas, petugas dokter penulis resep penulisan resep instalasi
yang kurang yang benar farmasi,
berpengalaman , kepada dokter petugas jaga,
2 kurang teliti dan konfirmasi September 2 4 1 8
dengan dokter 2017
penulis resep

4. Kegagalan Tulisan dokter yang 1 jumlah obat tidak sesuai 2 konfirmasi dengan 1 2 Sosialisasi Kepala Januari 2016
mendeteksi jumlah tidak jelas, petugas dokter penulis resep penulisan resep instalasi
obat yang kurang yang benar farmasi,
berpengalaman , kepada dokter September
kurang teliti 2015 1 2 1 2
 O S D
Proses Recommended Who? By ReAssesment Likeli Severi Detec
NO Failure mode Cause failure C Effect failure E Current Controle E RPN New RPN
(langkah) Action When Date hood ty tion
C V T

5. Kegagalan dalam Tulisan dokter yang 2 kesalahan dalam 3 konfirmasi dengan 1 6 Sosialisasi Kepala Januari 2016
melakukan tidak jelas, petugas penggunaan dosis dokter penulis resep penulisan resep instalasi
perhitungan dosis yang kurang yang benar farmasi,
obat berpengalaman , kepada dokter, September
kurang teliti Konfirmasi ke 2015 2 3 1 6
dokter dengan
Komunikasi
efektif (SBAR)

Konfirmasi Kegagalan Takut atau sungkan 2 Terjadi salah interpretasi 4 konfirmasi dengan 1 8 Konfirmasi ke Petugas jaga , Januari 2016
ke dokter komunikasi dengan konfirmasi ke dokter resep sehingga dokter penulis resep dokter dengan September
penulis dokter mengakibatkan salah Komunikasi 2015
resep dosis,salah obat, salah efektif (SBAR)
aturan pakai
2 4 1 8

Dokter lupa/ capek 3 Terjadi salah interpretasi 4 konfirmasi dengan 1 12 Konfirmasi ke Petugas jaga , Januari 2016
karena banyak sekali resep sehingga dokter penulis resep dokter dengan September
pasien mengakibatkan salah Komunikasi 2015
dosis,salah obat, salah efektif (SBAR) 3 3 1 9
aturan pakai

Mencetak 1. Kegagalan entry Petugas kurang teliti 2 Biaya tidak sesuai 2 Diperiksa oleh 3 12 Diperiksa ulang Petugas jaga Januari 2016
kwitansi obat data obat dengan yang seharusnya petugas peracikan / oleh petugas bagian
dibayar penyiapan sebelum penyiapan
diserahkan obat, 2 2 3 12
September
2015

2. Kegagalan entry Petugas kurang teliti 2 Biaya tidak sesuai 2 Dikerjakan oleh 3 12 Diperiksa ulang Petugas Januari 2016
jumlah obat dengan yang seharusnya petugas yang oleh petugas yang peracikan /
dibayar berbeda berbeda penyiapan,
September 2 2 3 12
4 2016
 4 O S D
Proses Recommended Who? By ReAssesment Likeli Severi Detec
NO Failure mode Cause failure C Effect failure E Current Controle E RPN New RPN
(langkah) Action When Date hood ty tion
C V T

3. Kegagalan entry Petugas kurang teliti, 1 Biaya tidak sesuai 2 belum ada 3 6 Diperiksa ulang Petugas Januari 2016
data penanggung kurang dengan yang seharusnya oleh petugas yang peracikan /
berpengalaman dibayar berbeda penyiapan,
September
1 2 3 6
2016

AA 1.Kegagalan dalam Kesalahan 2 Lama waktu tunggu, 3 Petugas bagian 2 12 Dikerjakan sesuai Petugas Januari 2016
menyerahkan menyerahkan resep pengambilan urutan salah peracikan peracikan orang nomer urut dan peracikan /
resep yang berbeda dibedakan obat penyiapan,
kebagian racikan non September
5 peracikan racikan 2015 2 3 2 12

6 AA 1. Kegagalan dalam Letak obat yang 3 Kegagalan 4 belum ada 3 24 Penataan obat Kaur Januari 2016
mengambil/ mengambil nama berdekatan, nama pengobatan/terapi, berdasarkan Pelayanan
meracik obat obat obat yang hampir penyembuhan yang tidak golongan dan Farmasi,
sama, petugas kurang berhasil, adanya efek bentuk sediaan September
teliti dan kurang samping serta 2015 3 2 3 18
konsentrasi pelabelannya

2. Kegagalan dalam Petugas kurang teliti 2 akan berpengaruh 3 Diperika ulang oleh 2 12 Diperiksa Petugas Januari 2016
mengambil jumlah terhadap dosis obat yang petugas yang sebelum dikemas/ bagian etiket,
obat diracik berbeda dibungkus September 2 3 2 12
2015

3. Kegagalan dalam petugas kurang teliti, 2 akan berpengaruh 3 kalibrasi alat secara 2 12 Petugas Januari 2016
menimbang dan kurang konsentrasi terhadap dosis obat yang berkala, periksa / cek Diperiksa oleh bagian etiket,
mengukur diracik ulang petugas lain September 2 3 2 12
sebelum proses 2015
berlanjut
 O S D
Proses Recommended Who? By ReAssesment Likeli Severi Detec
NO Failure mode Cause failure C Effect failure E Current Controle E RPN New RPN
(langkah) Action When Date hood ty tion
C V T

4. Kegagalan dalam Petugas kurang teliti, 1 akan berpengaruh 3 Periksa / cek ulang 2 6 Diperiksa oleh Petugas Januari 2016
penggunaan pelarut kurang konsentrasi terhadap formulasi petugas lain bagian etiket,
sediaan sebelum proses September
berlanjut 2015 1 3 2 6

5. Kegagalan dalam Petugas kurang teliti, 2 akan berpengaruh 3 Periksa / cek ulang 2 12 Diperiksa oleh Petugas Januari 2016
pembagian obat kurang konsentrasi terhadap dosis obat yang petugas lain bagian etiket,
racikan diberikan sebelum proses September 2 3 2 12
berlanjut 2015

Membuat 1. Kegagalan dalam petugas kurang 2 Kesalahan dosis 4 Diperiksa / dibaca 2 16 Diperiksa oleh Petugas Januari 2016
etiket menulis aturan pakai konsentrasi,tulisan pemakaian obat, ulang petugas yang bagian
dietiket terlalu kesalahan aturan pakai berbeda sebelum racikan/
kecil,petugas kurang dikemas/ penyerahan, 2 3 2 12
teliti dibungkus September
2015

2. Kegagalan dalam petugas kurang 1 Kesalahan dosis 3 Diperiksa ulang 3 9 Diperiksa oleh Petugas Januari 2016
menempel etiket konsentrasi,petugas pemakaian obat, petugas yang bagian
kurang teliti kesalahan aturan pakai berbeda sebelum racikan/
7 dikemas/ penyerahan, 1 2 3 6
dibungkus September
2015

3. Kegagalan dalam petugas kurang 2 Kesalahan dosis 3 Diperiksa ulang 2 12 Diperiksa oleh Petugas Januari 2016
pemberian label kompetensi,petugas pemakaian obat, petugas yang bagian
kurang teliti kesalahan aturan pakai berbeda sebelum racikan/
dikemas/ penyerahan, 2 3 2 12
dibungkus September
2015

8 Apoteker/ 1. Kegagalan dalam Kelelahan karena 2 Dapat terjadi salah 4 Diperiksa ulang 3 24 Diperiksa oleh Bagian Januari 2016
AA pengemasan obat proses yang cukup pasien, obat tertukar petugas yang penyerahan
menyerahkan sebelum diserahkan panjang, beban kerja berbeda sebelum obat,
2 3 2 12
obat ke tinggi diserahkan ke September
bagian pasien 2015
penyerahan
 8 Apoteker/
AA
menyerahkan O S D
Proses Recommended Who? By ReAssesment Likeli Severi Detec
NO obat ke Failure mode Cause failure C Effect failure E Current Controle E RPN New RPN
(langkah) Action When Date hood ty tion
bagian C V T
penyerahan
2. Kegagalan dalam Kelelahan karena 2 Dapat terjadi salah 4 Diperiksa ulang 2 16 Diperiksa oleh Bagian Januari 2016
penyerahan obat ke proses yang cukup pasien, obat tertukar oleh petugas yang petugas yang penyerahan
bagian penyerahan panjang, beban kerja berbeda berbeda sebelum obat,
tinggi diserahkan ke September 2 3 2 12
pasien 2015

9 Telaah Obat Kegagalan tidak Kelelahan karena 3 Dapat terjadi salah obat, 4 Telaah obat harus 2 24 Lakukan telaah Bagian Januari 2016
oleh dilakukannya telaah proses yang cukup salah pasien, salah etiket dilakukan obat sebelum penyerahan
Apoteker/ obat panjang, beban kerja diserahkan ke obat,
Asisten tinggi pasien September 2 2 2 8
Apoteker 2015

10 Apoteker 1. Kegagalan dalam Apoteker kurang 3 pasien tidak 3 Dilakukan KIE saat 3 27 Penyerah obat Bagian Januari 2016
menyerahkan memberikan teliti, nama yang mendapatkan informasi penyerahan obat dengan KIE penyerahan
obat kepada komunikasi, edukasi, mirip,beban kerja yang tepat tentang secara langsung obat,
pasien informasi yang tinggi obatnya September 3 3 2 18
2015

2. Kegagalan dalam Kurang teliti 3 dapat terjadi efek 4 Diperiksa sebelum 3 36 Lakukan telaah Bagian Januari 2016
memberikan obat apoteker, nama yang samping obat yang tidak diserahkan obat sebelum penyerahan
( salah obat) mirip,beban kerja diinginkan diserahkan ke obat,
yang tinggi pasien September
2015 3 4 2 24

3. Kegagalan dalam Kurang teliti 2 Kegagalan 4 menyebutkan ulang 3 24 Lakukan cek Bagian Januari 2016
pemberian ke pasien apoteker, nama yang pengobatan,pasien nama, dan identitas ulang identitas penyerahan
(salah pasien) mirip,beban kerja semakin parah, pasien pasien ( minimal 2 pasien minimal 2 obat,
yang tinggi tidak sembuh identitas) indentitas September 2 2 3 12
sebelum obat 2015
diserahkan
 Tabel 2. Menetapkan kemungkinan tingkat keparahan dan efek kegagalan kepada pasien tersebut
(critical index)

NO Tahapan Proses Kegagalan OCC SEV DET RPN Prioritas

Penerimaan resep oleh apoteker/ Kegagalan memeriksa identitas pasien (nama pasien
1 1.
asisiten Apoteker salah, resep tertukar) 4 4 4 64 1
Kegagalan memeriksa identitas pasien (nama pasien
2.
salah, resep tertukar) 2 3 4 24 3

3. Kegagalan identifikasi resep rawat inap atau rawat jalan

2 3 4 24 3

4. Kegagalan identifikasi resep rawat inap atau rawat jalan

2 3 4 24 3
Telaah Resep oleh Apoteker/ Kegagalan dalam membaca resep karena ketidak jelasan
2 1.
asisten Apoteker tulisan dokter 3 2 1 6
Kegagalan mendeteksi komposisi resep karena ketidak
2.
lengkapan penulisan resep
3 2 1 6

3. Kegagalan membaca nama obat

2 4 1 8

4. Kegagalan mendeteksi jumlah obat

1 2 1 2

5. Kegagalan dalam melakukan perhitungan dosis obat

2 3 1 6

3 Konfirmasi ke dokter penulis 1. Kegagalan komunikasi dengan dokter

resep 2 4 1 8

2. Kegagalan komunikasi dengan dokter

3 4 1 12
NO Tahapan Proses Kegagalan OCC SEV DET RPN Prioritas

4 Mencetak kwitansi obat 1. Kegagalan entry data obat

2 2 3 12

2. Kegagalan entry jumlah obat

2 2 3 12

3. Kegagalan entry data penanggung

1 2 3 6
AA menyerahkan resep
5 1. Kegagalan dalam menyerahkan resep
kebagian peracikan 2 3 2 12

6 AA mengambil/ meracik obat 1. Kegagalan dalam mengambil nama obat

3 4 3 36 2

2. Kegagalan dalam mengambil jumlah obat

2 3 2 12

3. Kegagalan dalam menimbang dan mengukur

2 3 2 12

4. Kegagalan dalam penggunaan pelarut

1 3 2 6

5. Kegagalan dalam pembagian obat racikan

2 3 2 12

7 1. Kegagalan dalam menulis aturan pakai

Membuat etiket 2 4 2 16 5

2. Kegagalan dalam menempel etiket

1 3 3 9
NO Tahapan Proses Kegagalan OCC SEV DET RPN Prioritas

3. Kegagalan dalam pemberian label

2 3 2 12
Apoteker/ AA menyerahkan
8 1. Kegagalan dalam pengemasan obat sebelum diserahkan
obat ke bagian penyerahan 2 4 3 24 3

2. Kegagalan dalam penyerahan obat ke bagian penyerahan

2 4 2 16 5
Telaah Obat oleh Apoteker/
9 1. Kegagalan tidak dilakukannya telaah obat
Asisten Apoteker
3 4 2 24
Kegagalan dalam memberikan komunikasi, edukasi,
10 Apoteker menyerahkan obat 1.
informasi
kepada pasien 3 3 3 27 4

2. Kegagalan dalam memberikan obat ( salah obat)

3 4 3 36 2

3. Kegagalan dalam pemberian ke pasien (salah pasien)

2 4 3 24 3
Tabel 3. Menetapkan kemungkinan tingkat keparahan dan efek kegagalan setelah diimplementasikan desain baru pelayanan farmasi rawat jalan
Nilai RPN sebelum Nilai RPN setelah
No Tahapan proses Kegagalan desain baru desain baru Prioritas
OCC SEV DET RPN OCC SEV DET RPN

1. Konfirmasi ke dokter penulis Kegagalan komunikasi dengan

resep dokter

2. Kegagalan dalam membaca

Penulis resep nama obat