D.

INDIKATOR SASARAN KESELAMATAN PASIEN (ISKP)

No Indikator SKP Judul Indikator Standar

1. Ketepatan identifikasi pasien Kepatuhan perawat melakukan 100%

identifikasi pasien sebelum pemberian
obat injeksi

2. Peningkatan komunikasi Kelengkapan tanda tangan dokter 100%

efektif pada form/stempel TBK

3. Peningkatan keamanan obat Kepatuhan penyimpanan elektrolit 100%

yang perlu diwaspadai pekat

4. Kepastian tepat lokasi operasi Checklist keselamatan pasien di 100%

kamar operasi

5. Pengurangan resiko infeksi Kepatuhan petugas kesehatan dalam 60%

melakukan kebersihan tangan dengan
metode 6 langkah dan 5 momen

6. Pengurangan resiko jatuh Pelaksanaan asesmen awal pasien 100%

resiko jatuh di rawat inap

PROFIL IAK, IAM, ISKP DAN ILM RS PERTAMINA CILACAP TAHUN 2017 46
 PROFIL INDIKATOR SASARAN KESELAMATAN PASIEN

1. ISKP 1 : Ketepatan identifikasi pasien

Judul : Kepatuhan perawat melakukan identifikasi pasien sebelum pemberian obat
injeksi

NO INDIKATOR SASARAN KESELAMATAN PASIEN

STANDAR PMKP 3 Sasaran Keselamatan Pasien 1 :Ketepatan identifikasi pasien

1 Nama Indikator Kepatuhan perawat melakukan identifikasi pasien sebelum

pemberian obat injeksi
2 Program Keselamatan
3 Dimensi Mutu Kenyamanan, keselamatan pasien
4 Tujuan Mengetahui kejadian atau kesalahan yang berhubungan dengan
identifikasi pasien.
5 Dasar Pemikiran Standar Akreditasi Versi 2012
6 Definisi Ketepatan dalam pengumpulan data dan pencatatan segala
keterangan tentang bukti pasien.
7 Kriteria
A. Kriteria Inklusi Semua pasien rawat inap yang disurvei yang diberikan obat
injeksi
B. Kriteria Eksklusi -
8 Tipe Indikator Struktur √ Proses Outcome Proses&Outcome
9 Jenis Indikator Rated Sentinel √ Persentase Lainnya
based Event
10 Numerator Jumlah pasien yang disurvei dan diidentifikasi sebelum
pemberian obat injeksi pada bulan tersebut
11 Denumerator Jumlah seluruh pasien yang disurvei yang mendapatkan
pemberian obat injeksi pada bulan tersebut
12 Formula Jumlah pasien yang disurvei dan diidentifikasi sebelum
pemberian obat injeksi pada bulan tersebut : Jumlah seluruh
pasien yang disurvei yang mendapatkan pemberian obat injeksi
pada bulan tersebutx 100% = ____%

13 Standar 100 %
14 Sumber Data Ruangan rawat inap
15 Wilayah Pengamatan Instalasi rawat inap

PROFIL IAK, IAM, ISKP DAN ILM RS PERTAMINA CILACAP TAHUN 2017 47
 16 Metode Pengumpulan √Concurent Prospektif Retrospektif
Data
17 Pengumpul Data PIC ruangan rawat inap
18 Frekuensi Pengumpul Harian Mingguan √ Bulanan 1Tahun
Data
19 Periode Waktu 1 bulanan
Laporan
20 Rencana Analisis Setelah data dikumpulkan selama satu bulan, akan dilakukan
analisa data terhadap data ketepatan identifikasi pasien rawat inap
terhadap kecenderungan kenaikan atau penurunan angka capaian
21 Data disebarluaskan Data berupa grafik akan dipasang di papan pengumuman unit
pada staf terkait

22 Nama Alat / Sistem Form pengumpul data identifikasi pasien

Audit

PROFIL IAK, IAM, ISKP DAN ILM RS PERTAMINA CILACAP TAHUN 2017 48
2. ISKP 2 : Peningkatan komunikasi efektif
Judul : Jumlah kelengkapan tanda tangan dokter pada form / stempel TBK

NO INDIKATOR SASARAN KESELAMATAN PASIEN

STANDAR PMKP 3 Sasaran Keselamatan Pasien 2 :Peningkatan komunikasi efektif

1 Nama Indikator Kelengkapan tanda tangan dokter pada form / stempel TBK

2 Program Keselamatan
3 Dimensi Mutu Kenyamanan, keselamatan pasien
4 Tujuan Tergambarnya proses konfirmasi secara tertulis pada saat
komunikasi.
5 Dasar Pemikiran Standar Akreditasi Versi 2012
6 Definisi Tergambarnya proses konfirmasi secara tertulis pada saat
komunikasi.
7 Kriteria
A. Kriteria Inklusi Semua dokumen rekam medis rawat inap yang distempel TBK
B. Kriteria Eksklusi -
8 Tipe Indikator Struktur √ Proses Outcome Proses&Outco
me
9 Jenis Indikator Rated Sentinel √ Persentase Lainnya
based Event
10 Numerator Jumlah kelengkapan tanda tangan dokter pada form / stempel
TBK
11 Denomerator Jumlah semua tindakan pelaporan pasien ke dokter dengan
menggunakan form / stempel TBK pada 1 bulan
12 Formula Jumlah kelengkapan tanda tangan dokter pada form / stempel
TBK : Jumlah semua tindakan pelaporan pasien ke dokter dengan
menggunakan form / stempel TBK pada 1 bulan x 100% =
____%
13 Standar 100 %
14 Sumber Data Ruangan rawat inap
15 Wilayah Pengamatan Instalasi rawat inap

16 Metode Concurent Prospektif √Retrospektif

Pengumpulan Data
17 Pengumpul Data PIC ruangan rawat inap
18 Frekuensi Harian Mingguan √ Bulanan 1Tahun
Pengumpul Data

PROFIL IAK, IAM, ISKP DAN ILM RS PERTAMINA CILACAP TAHUN 2017 49
 19 Periode Waktu 1 bulanan
Laporan
20 Rencana Analisis Setelah data dikumpulkan selama satu bulan, akan dilakukan
analisa data terhadap data ketepatan identifikasi pasien rawat inap
terhadap kecenderungan kenaikan atau penurunan angka capaian

21 Data disebarluaskan Data berupa grafik akan dipasang di papan pengumuman unit
pada staf terkait
22 Nama Alat / Sistem Form pengumpul data identifikasi pasien
Audit

PROFIL IAK, IAM, ISKP DAN ILM RS PERTAMINA CILACAP TAHUN 2017 50
3. ISKP 3 : Peningkatan keamanan obat yang perlu diwaspadai(High Alert)
Judul : Kepatuhan penyimpanan elektrolit pekat

NO INDIKATOR SASARAN KESELAMATAN PASIEN

STANDAR PMKP 3 Sasaran Keselamatan Pasien 3 : Peningkatan keamanan obat yang
1 Nama Indikator
2 Program
3 Dimensi Mutu
4 Tujuan
5 Dasar Pemikiran
6 Definisi
perlu diwaspadai(High Alert)
Kepatuhan penyimpanan elektrolit pekat
Keselamatan
Kenyamanan, keselamatan pasien
Keselamatan pasien
Standar Akreditasi Versi 2012
Penyimpanan obat high alert elektrolit pekat adalah obat-
obatan yang memiliki risiko tinggi menyebabkan bahaya besar
pada pasien jika tidak digunakan secara tepat.
Obat disimpan sesuai kriteria penyimpanan perbekalan
farmasi terutama dengan memperhatikan jenis sediaan obat.
Elektrolit Pekat : NaCl 3%, KCl 7,46%, Natrium Bicarbonat
(Meylon) 8,4%

7 Kriteria
A. Kriteria Inklusi Elektrolit pekat harus disimpan di farmasi, ICU dan VK
B. Kriteria Eksklusi Tidak ada temuan penyimpanan elektrolit pekat di ruang rawat
inap
8 Tipe Indikator Struktur √ Proses Outcome Proses&Outcome

9 Jenis Indikator Rated Sentinel √ Persentase Lainnya

based Event
10 Numerator -

11 Denumerator -

12 Formula -

13 Standar 0
14 Sumber Data Farmasi
15 Wilayah Pengamatan Instalasi farmasi

16 Metode Pengumpulan Concurent √ Prospektif Retrospektif

Data
17 Pengumpul Data PIC Instalasi farmasi
18 Frekuensi Pengumpul √ Harian Mingguan Bulanan 1Tahun
Data

PROFIL IAK, IAM, ISKP DAN ILM RS PERTAMINA CILACAP TAHUN 2017 51
 19 Periode Waktu 1 bulanan
Laporan
20 Rencana Analisis Setelah data dikumpulkan selama satu bulan, akan dilakukan
analisa data terhadap kepatuhan penyimpanan elektrolit
pekatterhadap kecenderungan kenaikan atau penurunan angka
capaian
21 Data disebarluaskan Data berupa grafik akan dipasang di papan pengumuman unit
pada staf terkait
22 Nama Alat / Sistem Form pengumpul data kepatuhan penyimpanan elektrolit pekat
Audit

PROFIL IAK, IAM, ISKP DAN ILM RS PERTAMINA CILACAP TAHUN 2017 52
4. ISKP 4 : Kepastian tepat lokasi, tepat pasien, tepat prosedur
Judul : Checklist keselamatan pasien di kamar operasi

NO INDIKATOR SASARAN KESELAMATAN PASIEN

STANDAR PMKP 3 Sasaran Keselamatan Pasien 4 : Kepastian tepat lokasi, tepat
pasien, tepat prosedur
1 Nama Indikator Checklist keselamatan pasien di kamar operasi
2 Program Keselamatan
3 Dimensi Mutu Kenyamanan, keselamatan pasien
4 Tujuan Keselamatan pasien
5 Dasar Pemikiran Standar Akreditasi Versi 2012
6 Definisi Checklist keselamatan pasien di kamar operasi adalah pendataan
yang dilakukan yang mencakup data sign in sebelum pasien
dilakukan anestesi, time out yang dilakukan sebelum operator
tindakan melakukan sayatan operasi dan sign out yang dilakukan
sebelum pasien meninggalkan ruangan operasi.
7 Kriteria
A. Kriteria Inklusi Semua pasien operasi
B. Kriteria Eksklusi -
8 Tipe Indikator Struktur √ Proses Outcome Proses&Outcome
9 Jenis Indikator Rated Sentinel √ Persentase Lainnya
based Event
10 Numerator Jumlah form keselamatan pasien yang terisi lengkap
11 Denomerator Jumlah pasien operasi dalam 1 bulan
12 Formula Jumlah form keselamatan pasien yang terisi lengkap: Jumlah
pasien operasi dalam 1 bulan x 100% = ____%
13 Standar 100 %
14 Sumber Data Rekam medis
15 Wilayah Pengamatan Instalasi Bedah Sentral

16 Metode Pengumpulan Concurent Prospektif √Retrospektif

Data
17 Pengumpul Data PIC Instalasi Bedah Sentral
18 Frekuensi Pengumpul Harian Mingguan √ Bulanan 1Tahun
Data
19 Periode Waktu 1 bulanan
Laporan

PROFIL IAK, IAM, ISKP DAN ILM RS PERTAMINA CILACAP TAHUN 2017 53
 20 Rencana Analisis Setelah data dikumpulkan selama satu bulan, PIC akan melakukan
analisa data terhadap checklist keselamatan pasien di kamar operasi
terhadap kecenderungan kenaikan atau penurunan angka capaian

21 Data disebarluaskan Data berupa grafik akan dipasang di papan pengumuman unit
pada staf terkait

22 Nama Alat / Sistem Form pengumpul data atau Checklist keselamatan pasien di kamar
Audit operasi

PROFIL IAK, IAM, ISKP DAN ILM RS PERTAMINA CILACAP TAHUN 2017 54
5. ISKP 5 : Pengurangan resiko infeksi
Judul : Kepatuhan petugas kesehatan dalam melakukan kebersihan tangan dengan
metode 6 langkah dan 5 momen

NO INDIKATOR SASARAN KESELAMATAN PASIEN

STANDAR PMKP 3 Sasaran Keselamatan Pasien 5 : Pengurangan resiko infeksi

1 Nama Indikator Kepatuhan petugas kesehatan dalam melakukan kebersihan tangan

2 Program
3 Dimensi Mutu
4 Tujuan
5 Dasar Pemikiran
6 Definisi
7 Kriteria
A. Kriteria Inklusi
B. Kriteria Eksklusi
8 Tipe Indikator
dengan metode 6 langkah dan 5 momen.
Keselamatan
Kenyamanan, keselamatan
Petugas mengetahui 6 langkah cuci tangan dan 5 momen cuci
tangan
Standar Akreditasi Versi 2012
Kepatuhan petugas dalam melaksanakan cuci tangan dengan
metode 6 langkah cuci tangan dan 5 momen.
Semua petugas kesehatan RS
-
Struktur √ Proses Outcome Proses&Outcome

9 Jenis Indikator Rated Sentinel √ Persentase Lainnya

based Event
10 Numerator Jumlah petugas yang mampu melaksanakan 6 langkah cuci tangan
dan melaksanakan 5 momen cuci tangan
11 Denumerator Jumlah karyawan yang disurvei
12 Formula Jumlah petugas yang mampu melaksanakan 6 langkah cuci tangan
dan melaksanakan 5 momen cuci tangan: Jumlah karyawan yang
disurveix 100% = ____%
13 Standar 100 %
14 Sumber Data PPI
15 Wilayah Pengamatan Semua instalasi

16 Metode Pengumpulan Concurent √ Prospektif Retrospektif

Data
17 Pengumpul Data PIC PPI
18 Frekuensi Pengumpul Harian Mingguan √ Bulanan 1Tahun
Data

PROFIL IAK, IAM, ISKP DAN ILM RS PERTAMINA CILACAP TAHUN 2017 55
 19 Periode Waktu 1 bulanan
Laporan
20 Rencana Analisis Setelah data dikumpulkan selama satu bulan, akan dilakukan
analisa data terhadap kepatuhan petugas kesehatan dalam
melakukan kebersihan tangan dengan metode 6 langkah dan 5
momen.terhadap kecenderungan kenaikan atau penurunan angka
capaian.
21 Data disebarluaskan Data berupa grafik akan dipasang di papan pengumuman unit
pada staf terkait
22 Nama Alat / Sistem Form pengumpul data kepatuhan petugas kesehatan dalam
Audit melakukan kebersihan tangan dengan metode 6 langkah dan 5
momen.

PROFIL IAK, IAM, ISKP DAN ILM RS PERTAMINA CILACAP TAHUN 2017 56
6. ISKP 6: Pengurangan resiko jatuh
Judul : Pelaksanaan asesmen awal pasien resiko jatuh di rawat inap

NO INDIKATOR SASARAN KESELAMATAN PASIEN

STANDAR PMKP 3 Sasaran Keselamatan Pasien 6 : Pengurangan resiko jatuh
1 Nama Indikator
2 Program
3 Dimensi Mutu
4 Tujuan
Pelaksanaan asesmen awal pasien resiko jatuh di rawat inap
Keselamatan
Kenyamanan, keselamatan
1. Identifikasi pasien yang mempunyai resiko jatuh dapat
dijalankan.
2. Optimalisasi penggunaan asesmen jatuh untuk menentukan
kategori resiko jatuh.
3. Mendeskripsikan kebutuhan akan perlunya pemahaman
faktor risiko jatuh, pencegahan, dan penanganannya dalam
meningkatkan klinis dan kepuasan pasien, serta menurunkan
biaya kesehatan.yang diakibatkan pasien jatuh
4. Petugas memahami tata laksana pasien resiko jatuh di RS

5 Dasar Pemikiran Standar Akreditasi Versi 2012

6 Definisi Asesmen awaladalah proses mengumpulkan data yang
dibutuhkan, yang diperoleh dari pasien dalam menghasilkan
keputusan tentang perencanaan pengobatan/tindakan selanjutnya
dalam perawatan. Dalam pengkajian pasien resiko jatuh
menggunakan Formulir Humpty Dumpty bila pada pediatri, dan
Skala Morse pada lansia.

7 Kriteria
A. Kriteria Inklusi Semua pasien rawat inap
B. Kriteria Eksklusi -
8 Tipe Indikator Struktur √ Proses Outcome Proses&Outcome
9 Jenis Indikator Rated Sentinel √ Persentase Lainnya
based Event
10 Numerator Jumlah rekam medis yang dilengkapi formulir asesmen resiko
jatuh (Humpty Dumpty dan Morse).
11 Denomerator Jumlah rekam medis yang disurvei
12 Formula Jumlah rekam medis yang dilengkapi formulir asesmen resiko
jatuh (Humpty Dumpty dan Morse): Jumlah rekam medis yang
disurvei x 100% = ____%
13 Standar 100 %
14 Sumber Data Rekam Medik

PROFIL IAK, IAM, ISKP DAN ILM RS PERTAMINA CILACAP TAHUN 2017 57
 15 Wilayah Pengamatan Instalasi rawat inap

16 Metode Pengumpulan Concurent √ Prospektif Retrospektif

Data
17 Pengumpul Data PIC Instalasi rawat inap
18 Frekuensi Pengumpul Harian Mingguan √ Bulanan 1Tahun
Data
19 Periode Waktu Laporan 1 bulanan

20 Rencana Analisis Setelah data dikumpulkan selama satu bulan, akan melakukan
analisa data terhadap pelaksanaan asesmen awal pasien resiko
jatuh di rawat inap.terhadap kecenderungan kenaikan atau
penurunan angka capaian.

21 Data disebarluaskan Data berupa grafik akan dipasang di papan pengumuman unit
pada staf terkait
22 Nama Alat / Sistem Form pengumpyl data resiko jatuh
Audit

PROFIL IAK, IAM, ISKP DAN ILM RS PERTAMINA CILACAP TAHUN 2017 58