Anda di halaman 1dari 1

SURAT PERSETUJUAN DILAKUKAN RONDE KEPERAWATAN

Yang bertanda tangan di bawah ini:


Nama :…………………………………..
Umur :…………………………………..
Alamat :…………………………………..

adalah suami/istri/orang tua/anak dari pasien:


Nama :…………………………………..
Umur :…………………………………..
Alamat :…………………………………..

Ruang : Rubi
No.RM. :…………………………………..

Dengan ini menyatakan tidak setuju/ setuju untuk dilakukan ronde keperawatan.

Banjarmasin, Mei 2019

Perawat Yang Menerangkan Penanggung Jawab

............................................. ...............................

Saksi-Saksi : Tanda Tangan

1. ......................................... .....................................
2. ......................................... .....................................

Anda mungkin juga menyukai