DAFTAR KELUARGA YANG MASIH MENJADI TANGGUNGAN Nama lengkap Istri Tanggal Tanggal Hubungan Bekerja/ Tidak Keterangan Nama lengkap Anak Lahir Nikah Keluarga
Kami yang bertanda tangan di bawah ini
1 Nama : 5 Nama : Tempat/tgl lahir : Tempat/tgl lahir : Pekerjaan : Pekerjaan : Hubungan keluarga : Hubungan keluarga : Alamat : Alamat : 2 Nama : 6 Nama : Tempat/tgl lahir : Tempat/tgl lahir : Pekerjaan : Pekerjaan : Hubungan keluarga : Hubungan keluarga : Alamat : Alamat : 3 Nama : 7 Nama : Tempat/tgl lahir : Tempat/tgl lahir : Pekerjaan : Pekerjaan : Hubungan keluarga : Hubungan keluarga : Alamat : Alamat : 4 Nama : 8 Nama : Tempat/tgl lahir : Tempat/tgl lahir : Pekerjaan : Pekerjaan : Hubungan keluarga : Hubungan keluarga : Alamat : Alamat :
Menerangkan dengan sesungguhnya dan bila perlu atas sumpah bahwa :
kami semua adalah ahli waris yang sah dari almarhum/almarhumah : ..................................... Yang sudah meninggal di ............................ pada hari ............................ tanggal ............................... yang semasa hidupnya adalah Pensiun/ Penerima Tunjangan bersifat Pensiun *) sebesar Rp. ...................................... (dh.................................................................................... ) sebulan, berdasarkan Skep Pensiun dari : ........................................... Nomor : ................................Tanggal ................................
Dengan ini memberikan kuasa kepada ........................................................
Penandatanganan nomor urut ........................................................ Untuk menerima dan menukar Surat Perintah Bayar
Demikian Surat Keterangan ini kami berikan dengan sesungguhnya agar maklum
Tanda Tangan Ahli Waris ....................,.......................... 20...........
yang diberi kuasa Tandatangan para ahli waris,
(....................................) Nama Tandatangan
Disahkan Oleh 1. ........................... 1. ........................... Lurah/Kades 2. ........................... 2. ........................... Paspoto 3. ........................... 3. ........................... 4 x 6 cm 4. ........................... 4. ........................... ( ......................................) 5. ........................... 5. ........................... 6. ........................... 6. ........................... *) Coret yang tidak perlu 7. ........................... 7. ...........................