ASUHAN KEPERAWATAN GERONTIK

PADA NY.A DENGAN STROKE NON HAEMORAGIK

I. PENGKAJIAN ASKEP GERONTIK

Pengkajian dilakukan pada Hari Senin, 3-12-2018

A. Data Umum

Nama : Ny. A

Umur : 60 tahun

Jenis kelamin : Perempuan

Suku bangsa : Indonesia

Pendidikan terakhir : SD

Status perkawinan : Menikah

Keluarga yang dapat dihubungi : Tn. D

Telp : 08520153044

 Riwayat jatuh/injury :

Keluarga menyatakan belum pernah jatuh karena penyakitnya, jatuh sendiri pernah
tapi tidak ada dampak apa-apa, hanya lecet biasa.

 Riwayat penyakit dahulu :

Pasien punya riwayat darah tinggi sejak usia 50 tahun. Riwayat opname di rumah
sakit sudah 7 kali dengan penyakit darah tinggi dan sekarang dengan stroke.

 Riwayat penggunaan obat-obatan :

Pasien terbiasa minum obat darah tinggi Captopril 2x25mg. Bila tidak pusing obat
kadang tidak diminum. Pasien kadang-kadang beli obat sakit kepala di warung.

 Riwayat Lansia

1) Saudara Kandung

1
 Nama Alamat Keterangan

Ny. Da Pajeksan – Juwana Adik

Ny. S Growong Kidul – Juwana Adik

Ny. W Pajeksan – Juwana Adik

Ny. K Jakenan Adik

2) Riwayat kematian dalam lansia (1 tahun terakhir)

a) Nama : - tidak ada kematian dalam 1 tahun terakhir

b) Usia : -

c) Penyebab : -

B. Pengkajian Fisik

1. Data Klinik

Tinggi badan : 150 cm Berat Badan : 55 kg

Temperatur : 36, 4oC Nadi : 92 x/mnt (kuat/teratur)

Tekanan darah : 180/110 mmHg

2. Pernafasan dan Sirkulasi

Frekuensi nafas : 20 x/mnt

Kualitas : normal

Batuk :tidak

Auskutasi :

Lobus kanan atas : normal

Lobus kiri atas : normal

Lobus kanan bawah : normal

Lobus kiri bawah : normal

3. Metabolik Integumen
2
 a. Kulit : kering

Warna : normal

Turg or :menurun/jelek

Lecet : tidak ada lecet

Bengkak : tidak ada bengkak

Bercak : tidak ada bercak

Gusi : normal

Gigi : sudah ada yang tanggl

b. Abdomen :

I : datar, tidak kembung

P :bising usus normal, tidak teraba pembesaran hati dan limfa.

P : timpani

A : peristaltik normal (16 - 20x/ menit)

Peristaltik usus : ada

3. Persarafan sensori

Pupil : sama

a. Reaksi terhadap cahaya

Kiri : ya

Kanan : ya

Mata : jelas

b. Penglihatan :normal

c. Pendengaran : berkurang,pasien tidak menggunakan alat bantu pendengaran

4. Muskuloskeletal

Range of motion: Pasien mengatakan tidak bisa beraktifitas

3
 Keseimbangan : tidak stabil

a. Menggenggam :

Kanan : kuat

Kiri: lemah

b. Kekuatan otot kaki :

Kanan : kuat

Kiri : lemah

5. Gastrointestinal : Pasien mengatakan tidak mual,tidak muntah pasien makan 3

kali sehari dengan porsi yang di sedia

IMT :

6.Seksual:

Genetalia: tidak mengalami terganggu

7.Eliminasi

a.BAK : BAK 3-4 kali/hari ,terpasang pampers

b.BAB : BAB 1x/hari ,terpasang pampers

C. Aktifitas dan Latihan

Kemampuan perawatan diri :

Skor : 0 = mandiri, 1 = dibantu sebagian, 2 = perlu bantuan orang lain, 3= perlu

bantuan orang lain dan alat, 4 = tergantung/ tidak mampu

Aktifitas 0 1 2 3 4

Mandi √

Berpakaian √

Mobilisasi di tempat tidur √

Pindah √

Ambulasi √

4
 Naik tangga √

Belanja √

Memasak √

Merapikan rumah √

D. Kognitif dan perseptual

1. Status mental : baik

Tingkat kesadaran : compos mentis

Afasia : tidak, berbicara pelo

Dimensia : tidak

Orientasi : normal

2. Bicara : pelo

3. Bahasa yang digunakan : jawa

4. Kemampuan membaca : tidak bisa membaca

5. Kemampuan interaksi : pasien mampu berinteraksi

6. Vertigo:tidak

E. Lingkungan

Jenis lantai rumah :keramik

Kondisi lantai : kering

1. Tangga rumah : ada di teras rumah

2. Penerangan : cukup
3.Tempat tidur : aman

4. Alat dapur: tertata rapi

2. WC : Ada : aman (ada pegangan )

3. Kebersihan lingkungan : bersih (tidak ada barang membahayakan),

5
F. Psikologis

1. Apakah lansia mengenal masalah – masalah utamanya

Pasien mengenal masalah utamanya adalah anggota ekstrimitas tubuh kirinya tiba-
tiba lemah, tidak bisa digerakkan

2. Bagaimana sikapnya lansia terhadap proses penuaan

Pasien menyadari bahwa manusia akan menjadi tua seiring perjalanan waktu

3. Apakah dirinya dibutuhkan atau tidak

Pasien masih dibutuhkan oleh keluarga karena anak-anaknya masih ada yang
serumah

4. Apakah lansia optimis dalam memandang suatu kehidupan

Optimisme pasien masih baik, karena pasien masih bekerja sebagai pedagang
makanan dan melakukan hal-hal yang positif.

5. Bagaimana lansia mengatasi stress yang dialami

Pasien biasanya menyelesaikan masalah dengan bercerita dengan anak-anaknya,

saling membantu dan saling menanyakan masalah dalam keluarga

6. Apakah lansia mudah menyesuaikan diri

Pasien mudah menyesuaikan diri karena sebagai pedagang mempunyai pikiran

terbuka dan banyak bicara

7. Apakah lansia sering mengalami kegagalan

Pasien kadang mengalami kegagalan, namun pasien menggangap kegagalan adalah

hal yang biasa terjadi dalam kehidupan

8. Apakah harapan lansia pada saat ini dan akan datang

Harapan pasien saat ini adalah segera sembuh dari penyakitnya, dan tidak sakit-
sakitan lagi. Karena orang sakit itu susah, merepotkan banyak orang

9. Daya ingat :

a. Jangka pendek : masih cukup bagus

b. Jangka panjang : lupa pada masalah-masalah pada waktu masih muda, hanya
beberapa yang masih bisa diingat
6
 10. Proses pikir : pasien selalu ingin maju, tidak suka merepotkan orang lain

11. Alam perasaan : pasien cemas karena sering sakit-sakitan dan keluar masuk rumah
sakit

12. Orientasi : pasien masih mampu berorientasi dengan baik terhadap waktu dan
tempat

G. Sosial Ekonomi

1. Darimana sumber keuangan lanjut usia

Dari pendapatan sendiri, karena pasien masih berjualan makanan di rumah

2. Apa saja kesibukan lansia dalam mengisi waktu luang

Berjualan makanan dan bumbu-bumbu masakan

3. Dengan siapa dia tinggal

Serumah dengan anak keduanya ( Ny. S )

4. Kegiatan organisasi apa yang diikuti lanjut usia

Tidak ikut kegiatan apa-apa di rumah

5. Bagaimana pandangan lanjut usia terhadap lingkungannya

Orangnya baik-baik, mudah diajak kerjasama

6. Berapa sering lanjut usia berhubungan dengan orang lain di luar rumah

Sebelum sakit, setiap hari pasien kontak dengan orang lain

7. Siapa saja yang mengunjungi

Anak-anak dan tetangga-tetangga pembeli makanan yang dijual Ny. S

8. Seberapa besar ketergantungannya

Saat sekarang pasien sangat tergantung dengan bantuan orang lain

9. Apakah dapat menyalurkan hobi atau keinginannya dengan fasilitas yang ada

Tidak dapat

H. Pengkajian Status Mental

7
 Short Portable Mental Status Questioner (SPSMQ)

1. Tanggal berapa hari ini? Pasien tidak tahu tanggal

2. Hari apa sekarang? Pasien dapat menyebutkan hari

3. Apa nama tempat ini? Pasien tahu di rumah sakit, tapi tidak bisa menyebutkan
nama ruangan ini

4. Dimana alamat anda? Pasien dapat menyebutkan alamat rumahnya

5. Berapa umur anda? Pasien dapat menyebutkan umurnya

6. Kapan anda lahir? Pasien tidak dapat menyebutkan tanggal lahirnya

7. Siapa presiden Indonesia sekarang? Pasien tahu

8. Siapa presiden Indonesia sebelumnya? Pasien tidak tahu

9. Siapa nama ibu anda? Pasien bisa menjawab

10. Kurangi 3 dari 20 & tetap pengurangan 3 dari setiap angka baru, semua secara
berurutan.

Jumlah :

Total skor hasil :

1. Salah 0 -3 : fungsi intelektual utuh

2. Salah 4-5 : kerusakan intelektual ringan

3. Salah 6-8 : kerusakan intelektual sedang

4. Salah 9 – 10 : kerusakan intelektual berat

I. Pengkajian Spiritual

1. Apakah lansia secara teratur melakukan ibadah sesuai dengan keyakinan

agamanya

Pasien sholat 5 waktu dirumah, saat ini tidak karena merasa kotor pakai pampers

2. Apakah lansia secara teratur mengikuti atau terlibat aktif dalam kegiatan
keagamaan, misalnya pengajian dan penyantunan anak yatim atau fakir miskin

Pasien secara rutin mengikuti kegiatan keagamaan dengan mengikuti jamaah

yasinan di kampungnya
8
 3. Bagaimana cara lansia menyelesaikan masalah

Bercerita dengan suami dan anak-anaknya

4. Apakah lansia terlihat sabar dan tawakal

Pasien tergolong lansia yang sabar dan tawakal dalam menghadapai masalah-
masalah keluarga

J. Riwayat Pekerjaan

1. Status pekerjaan saat ini : Pedagang makanan

2. Pekerjaan sebelumnya : Pedagang makanan
3. Sumber-sumber pendapatan : Hasil berdagang

I. ANALISA DATA

Hari/Tanggal Data fokus Diagnosa Ttd

Keperawatan

Senin / DS :

3-12-2018 - Ny. A mengatakan tangan dan kaki Hambatan mobilitas

kirinya tidak kuat digerakan fisik berhubungan
- Kaki dan tangan kiri terasa lemah dengan penurunan
DO : kekuatan otot
- Ny. A terbaring di tempat tidur
- Kekuatan otot ekstrimitas
5 1
5 1
- ADL dibantu keluarga dan petugas

Senin / DS :
3-12-2018 - Ny. A mengatakan tidak bisa duduk Defisit perawatan
dan berdiri sejak kemarin diriberhubungan
- Kaki dan tangan kiri terasa lemah dengan kerusakan
DO : neuromuskular,
- K U : lemah kelemahan
- Kelemahan ekstrimitas kiri
- ADL (makan, minum, berpakaian,
sikat gigi) dibantu keluarga&petugas

9
 Senin / DS :
3-12-2018 - Keluarga mengatakan Ny. A kadang Risiko gangguan
minta digaruk-garuk punggungnya integritas kulit
karena gatal. berhubungan dengan
DO : kelembaban/elastisitas
- Kulit kering kulit menurun
- Elastisitas kulit menurun
- Turgor jelek
- Terpasang pampers

II. DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan penurunan kekuatan otot

2. Defisit perawatan diriberhubungan dengan kerusakan neuromuskular, kelemahan
3. Risiko gangguan integritas kulit berhubungan dengan kelembaban/elastisitas kulit menurun

III. INTERVENSI KEPERAWATAN

No DIAGNOSA NOC NIC

KEPERAWATAN

1 Hambatan mobilitas fisik Setelah dilakukan Exercise therapy :

berhubungan dengan penurunan tindakan keperawatan ambulation
kekuatan otot hambatan mobilitas 1. Monitoring vital sign
fisik teratasi dengan sebelum/sesudah
kriteria hasil: latihan dan lihat respon
 Klien meningkat pasien saat latihan
dalam aktivitas fisik 2. Konsultasikan dengan
 Mengerti tujuan dari terapi fisik tentang
peningkatan mobilitas rencana ambulasi
fisik sesuai dengan
 Memperagakan kebutuhan
penggunaan alat bantu 3. Kaji kemampuan
untuk mobilisasi pasien dalam
(walker) mobilisasi
4. Latih pasien dalam
pemenuhan kebutuhan
ADLs secara mandiri

10
 sesuai kemampuan
5. Dampingi dan bantu
pasien saat mobilisasi
dan bantu penuhi
kebutuhan ADLs ps.
6. Ajarkan pasien
bagaimana merubah
posisi dan berikan
bantuan jika diperlukan

Berikan alat bantu jika

klien memerlukan

2 Defisit perawatan Setelah dilakukan Self care assistane :ADL

diriberhubungan dengan tindakan keperawatan 1. Monitor kemampuan
kerusakan neuromuskular, selama 3 x 24 jam, klien untuk perawatan
kelemahan defisit perawatan diri diri yang mandiri.
teratasi dengan kriteria 2. Sediakan bantuan
hasil: sampai klien mampu
secara utuh untuk
 Klien terbebas dari
melakukan self-care.
bau badan
3. Dorong klien untuk
 Menyatakan
melakukan aktivitas
kenyamanan terhadap
sehari-hari yang normal
kemampuan untuk
sesuai kemampuan
melakukan ADLs
yang dimiliki.
 Dapat melakukan
4. Dorong untuk
ADLs dengan
melakukan secara
bantuanminimal
mandiri, tapi beri
bantuan ketika klien
tidak mampu
melakukannya.
5. Ajarkan klien/ keluarga
untuk mendorong
kemandirian, untuk
memberikan bantuan
hanya jika pasien tidak
mampu untuk

11
 melakukannya.
6. Berikan aktivitas rutin
sehari-hari sesuai
kemampuan.

3 Risiko gangguan integritas kulit Setelah dilakukan Pressure Management :

berhubungan dengan tindakan keperawatan, 1. Anjurkan pasien untuk
kelembaban/elastisitas kulit gangguan integritas menggunakan pakaian
menurun kulit tidak terjadi yang longgar
dengan kriteria hasil: 2. Hindari kerutan pada
tempat tidur
 Integritas kulit yang
3. Jaga kebersihan kulit
baik bisa
agar tetap bersih dan
dipertahankan
kering
 Melaporkan adanya
4. Mobilisasi pasien (ubah
gangguan sensasi atau
posisi pasien) setiap
nyeri pada daerah
dua jam sekali
kulit yang mengalami
5. Monitor kulit akan
gangguan
adanya kemerahan
 Menunjukkan
6. Oleskan lotion atau
pemahaman dalam
minyak/baby oil pada
proses perbaikan kulit
daerah yang tertekan
dan mencegah
7. Monitor aktivitas dan
terjadinya cedera
mobilisasi pasien
berulang
8. Monitor status nutrisi
 Mampu melindungi
pasien
kulit dan
9. Mandikan pasien
mempertahankan
dengan sabun dan air
kelembaban kulit dan
hangat
perawatan alami
10. Inspeksi kulit terutama
 Status nutrisi adekuat
pada tulang-tulang
 Sensasi dan warna
yang menonjol dan
kulit normal
titik-titik tekanan
ketika merubah posisi
pasien.
11. Jaga kebersihan alat

12
 tenun

12. Kolaborasi dengan ahli

gizi untuk pemberian
tinggi protein, mineral
dan vitamin

V. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

Senin, 3-12-2018

No Diagnosa Jam Implementasi Evaluasi Formatif Ttd

Kep

1. 1 14.00 - Mengkaji DS :
kondisi pasien
- Ny. A menyatakan badan lemes,
tidak bisa duduk, susah untuk
bicara, tangan dan kaki kiri tidak
kuat untuk bergerak

DO :

- Ekstrimitas kiri lemah, tidak ada

tahanan saat digerakkan

- ADL dibantu keluarga

- Terbaring lemah di atas tempat

tidur

- Bicara pelo, tidak jelas

2. 2 14.30
DS :
- Monitor
kemampuan - Ny. A menyatakan masih lemes,
klien untuk tidak bisa duduk, tangan kiri tidak
perawatan diri kuat untuk bergerak
14. 35
yang mandiri.
DO :
- Membantu
- Ekstrimitas kiri lemah, tidak ada
pasien untuk
tahanan saat digerakkan

13
 ganti baju
- Ganti baju masih dibantu
3. 3 15.00
DS :

- Keluarga mengatakan Ny. A

- Menjaga kadang minta digaruk-garuk
kebersihan punggungnya karena gatal.
tempat tidur &
- Keluarga menyatakan pasien
lingkungan
belum mandi sejak tadi pagi
pasien
DO :

- Kulit kering

- Elastisitas kulit menurun

- Turgor jelek,Terpasang pampers

Selasa, 4-12-2018

No Diagnosa Jam Implementasi Evaluasi Formatif Ttd

Kep

1. 1 14.30 - Mengkaji DS :
kemampuan - Ny. A menyatakan badan lemes,
pasien dalam tidak bisa duduk, tangan dan kaki
mobilisasi kiri tidak kuat untuk bergerak

DO :
14.35 - Membantu
- Ekstrimitas kiri lemah, tidak ada
pasien untuk
tahanan saat digerakkan
alih baring
- ADL dibantu keluarga

- Terbaring lemah di atas tempat

tidur

14.30 DS :
2. 2
- Ny. A menyatakan masih lemes,
- Membantu tidak bisa duduk, tangan kiri tidak
pasien untuk kuat untuk bergerak

14
 ganti baju DO :

- Ekstrimitas kiri lemah, tidak ada

tahanan saat digerakkan

- Ganti baju masih dibantu

- Menjaga
3. 3 15.00
kebersihan
DS :
tempat tidur &
lingkungan - Keluarga mengatakan Ny.A

pasien kadang minta digaruk-garuk

punggungnya karena gatal.

- Keluarga menyatakan
- Melakukan
makan/minum habis sepertiga porsi
mobilisasi
DO :
miring kanan
- Kulit lembab

- Elastisitas kulit menurun

- Turgor jelek

- Terpasang pampers

Rabu,5-12-2018

No Diagnosa Jam Implementasi Evaluasi Formatif Ttd

Kep

1. 1 15.00 - Mengevaluasi DS :
keadaan umum - Ny. A menyatakan masih lemes,
pasien belum bisa duduk, bicara pelo,
tangan dan kaki kiri lemes
15.05
- Mengkondisikan DO :
lingkungan yang - Ekstrimitas kiri lemah, tidak ada
nyaman tahanan saat digerakkan

- ADL dibantu keluarga

- Terbaring lemah di atas tempat

15.00
tidur

15
 2. 2 - Melatih pasien - Bicara pelo, tidak jelas
& keluarga DS :
untuk latihan
15.15 - Ny. A menyatakan masih lemes,
ROM
tidak bisa duduk, tangan kiri lemah
- Membantu
DO :
pasien untuk
- Ekstrimitas kiri lemah, tidak ada
15.30 ganti baju
tahanan saat digerakkan

- Ganti baju masih dibantu

- Menjaga
3. DS :
3 kebersihan
15.30
tempat tidur & - Keluarga mengatakan Ny. A

lingkungan kadang minta digaruk-garuk

pasien punggungnya karena gatal.

- Mengoleskan
lotion pada DO :

bagian tubuh - Kulit bagian punggung kering

yang kering dan - Elastisitas kulit menurun
tertekan
- Pampers basah

VI. EVALUASI KEPERAWATAN

Hari/Tanggal Diagnosa Evaluasi Sumatif Ttd

Kep

Rabu, 5-12- DP 1 S:
2018 - Ny. A menyatakan masih lemes, belum bisa
duduk, bicara pelo, tangan dan kaki kiri lemes

15.00 WIB O:

- Ekstrimitas kiri lemah, tidak ada tahanan saat

digerakkan

- ADL dibantu keluarga

- Terbaring lemah di atas tempat tidur

16
 - Bicara pelo, tidak jelas
A:

- Masalah belum teratasi

P :

- Lanjutkan intervensi no. 2,3,4,5,6

S:
5-12-2018 DP2
- Ny. A menyatakan masih lemes, tidak bisa
15.00 WIB
duduk, tangan kiri lemah

O:

- Keluarga kooperatif melatih ROM

- Ganti baju masih dibantu

A:

- Masalah belum teratasi

P :

- Lanjutkan intervensi no. 1, 3, 5, 6

S:

5-12-2018 DP3 - Keluarga mengatakan Ny. A kadang minta

15.00 WIB digaruk-garuk punggungnya karena gatal.

O:

- Kulit bagian punggung kering

- Elastisitas kulit menurun

- Pampers basah
A:

- Masalah belum teratasi

P :

- Lanjutkan intervensi no. 1, 2, 3, 5, 6, 9, 10

17