PPI 1

No EP DOKUMEN
1 Ada penetapan Komite atau Tim pencea!an *eulasi tentan komite + Tim
penendalian infeksi" dilenkapi denan tanun PPI %eserta uraian tuasn,a
tuasn,a
 #a$a% dan tuas melipu 1& sampai '& pada )Pedoman penoranisasian dan
maksud dan tu#uan dan sesuai denan peraturan Pela,anan
Pela,anan PPI" -K&
- K&
perundan(undanan )*&

2 Ada %uk keiatan

keiatan pelaksanaan koordinasi ketua
komite atau
atau m PPI denan IPCN sesuai denan Buk koordinasi m PPI denan
ukuran dan kompleksitas pela,anan
pela,anan ruma! sakit. IPCN
)/.0& Penetapan anka infeksi ,an
diukur
Laporan IPCN ke Ketua PPI
3 Buk laporan PPI kepada
Ada %uk pelaporan pelaksanaan koordinasi ketua /irektur *s seap 3 %ulan
komite atau
atau m PPI denan IPCN sesuai denan
ukuran dan kompleksitas pela,anan
pela,anan ruma! sakit.
)/.0&

PPI 2

No EP DOKUMEN
1 *uma! sakit menetapkan pera$at
pera$at PPI+IPCN *eulasi tentan penetapan IPCN
denan #umla! dan kualikasi sesuai denan denan uraian tuasn,a.
reulasi. )*& )Pedoman penoranisasian&
penoranisasian&

2 Ada %uk pera$at

pera$at PPI+IPCN melaksanakan
pena$asan serta supervisi semua keiatan Buk form ceklist
pencea!an dan penendalian infeksi.)/.0&
infeksi.)/.0&
Buk pelaksanaan supervisi
3 Ada %uk terlaksana pelaporan pera$at
pera$at PPI+IPCN Buk laporan IPCN kepada ketua
kepada ketua Komite+Tim PPI. )/.0& Tim PPI

PPI 3

No EP DOKUMEN
1

*uma! sakit menetapkan pera$at

pera$at pen!u%un *eulasi tentan penetapan
PPI+IPCLN sesuai denan #umla! dan kualikasi IPCLN denan uraian tuasn,a.
tuasn,a.
sesuai denan peraturan perundan(undanan. )*& )Pedoman Penoranisasian&
Penoranisasian&
2 Buk pelaksanaan tuas pera$at
pen!u%un PPI+IPCLN
Ada %uk pelaksanaan tuas pera$at pen!u%un
PPI+IPCLN sesuai denan a& sampai denan f& pada
maksud dan tu#uan. )/.0&

PPI 4

No EP DOKUMEN
1
Tersedia anaran ,an cukup untuk menun#an Penetapan anaran
pelaksanaan proram PPI. )*& pelaksanaan proram PPI
 2 Tersedia fasilitas ,an cukup untuk menun#an
pelaksanaan proram PPI.).0&
PPI.).0&
3 *uma! sakit mempun,ai
mempun,ai sistem informasi untuk
mendukun proram PPI" k!ususn,a terkait
denan data dan analisa anka infeksi. )/..0&
Li!at fasilitas ,an tersedia untuk
menun#an keiatan PPI antara
antara
lain !and ru%" ssue"AP/
Buk data dan analisis anka
infeksi ,an di!asilkan dari -I4(
*- sesuai 4I*4 1

Li!at -I4(*-" sof$are dan

!ard$are
' *uma! sakit men,ediakan sum%er informasi dan Buk tersedia sum%er informasi
referensi
referensi terkini ,an dapat diperole! dari a& dan referensi terkini
sampai denan f& pada maksud dan tu#uan.)/..0&

Li!at sum%er informasi dan

referensi

PPI 5

No EP DOKUMEN
Ada proram PPI dan kese!atan
kese!atan ker#a ,an Proram tentan PPI
kompre!ensif
kompre!ensif di seluru! ruma! sakit untuk
menurunkan risiko infeksi terkait denan
pela,anan kese!atan
kese!atan pada pasien ,an menacu
dan sesuai denan ilmu peneta!uan terkini"
Proram kese!atan dan
1 pedoman prakk terkini" standar kese!atan keselamatan staf sesuai denan
linkunan terkini" dan peraturan perundan(
undanan.)*& KK- 5.2 6P 1

Ada %uk pelaksanaan proram PPI untuk

menurunkan risiko tertular infeksi pada pasien. Buk tentan pelaksanaan
)/..0.-& proram PPI melipu a s+d  di
maksud dan tu#uan
2
Li!at pelaksanaan proram PPI di
unit pela,anan
Peraaan
Peraaan and ,iene

Buk pelaksanaan proram PPI

melipu 7
1& Bukri pemeriksaan %erkala
pea$ai
2& Buk laporan pa#anan+
Ada %uk pelaksanaan proram PPI untuk tertusuk #arum
3 menurunkan risiko tertular infeksi pada staf klinis 3& Buk imunisasi
dan non klinis )li!at #ua KK- 5.'&.)/..0.-&
'& Buk peno%atan dan
konselin pea$ai

Li!at pelaksanaan !and !,iene

dan penunaan AP/
Peraaan !and !,iene dan
penunaan AP/
 Ada %uk pelaksanaan proram PPI melipu %ur Buk tentan pelaksanaan
'
a& sampai denan & pada maksud dan tu#uan. proram PPI melipu a& s+d & di
)/.0& maksud dan tu#uan

PPI 6

No EP DOKUMEN
1 *uma! sakit menetapkan reulasi tentan *eulasi tentan pelaksanaan
pelaksanaan surveilens melipu %ur a& sampai surveilens. )Panduan -urveilens&
denan f&" pada maksud dan tu#uan. )*&

2 Ada %uk pelaksanaan penumpulan data dari Buk pelaksanaan penumpulan

%ur a& sampai denan f&" analisis dan interpretasi
data" serta mem%uat prioritas untuk menurunkan
infeksi. )/.0&
data dari %ur a& sampai denan
f& disertai denan %uk analisis
dan intepretasi data dan %uk
penetapan prioritas untuk
menurunkan nkat infeksi

3 Ada %uk pelaksanaan stratei penendalian Buk pelaksanaan tentan

infeksi %erdasarkan atas prioritas untuk stratei penendalian infeksi
menurunkan nkat infeksi %erdasarkan prioritas" sesuai
denan 6P 2

' Ada %uk ruma! sakit mem%andinkan anka Buk pelaksanaan per%andinan
ke#adian infeksi denan ke#adian di ruma! sakit anka infeksi *s denan *s lain
lain. )/.0&

PPI 6.1

No EP DOKUMEN

1 Ada %uk ruma! sakit tela! melakukan invesasi Buk pelaksanaan tentan
dan analisis risiko infeksi serta diinterasikan invesasi dan analisis risiko
denan proram mutu dan keselamatan pasien. infeksi ,an diinterasikan
)/.0& denan proram mutu dan
keselamatan pasien

2 Ada %uk ruma! sakit tela! merancan ulan Buk pen,usunan rancan ulan
penurunan infeksi %erdasarkan atas i nvesasi dan ndak lan#ut dari 6P 1
!asil analisis. )/.0&

3 Ada %uk ruma! sakit tela! melaksanakan rancan Buk pelaksanaan rancan ulan
ulan ,an ada di 6P 2. )/.0& se%aai ndak lan#ut dari 6P 2

PPI 6.2

No EP DOKUMEN

1 Ada %uk ruma! sakit secara proakf melakukan Buk tentan assemen risiko
assemen resiko infeksi ,an dapat ter#adi palin infeksi )IC*A& seta!un sekali
sedikit seta!un sekali. )/.0& %erupa da8ar risiko
2 Ada %uk ruma! sakit men,usun stratei untuk
menurunkan risiko infeksi terse%ut. )/.0&
PPI 7
No EP
*uma! sakit menetapkan risiko infeksi pada
prosedur dan proses asu!an invasif ,an %erisiko
1 risiko infeksi pada prosedur dan
infeksi serta stratei untuk menurunkan risiko
infeksi. )*&
Ada %uk idenkasi prosedur dan proses asu!an
2 invasif serta stratei untuk menurunkan risiko
infeksi. )/.0&
*uma! sakit melaksanakan stratei untuk
menurunkan risiko infeksi pada prosedur dan
3
proses asu!an invasif ,an %erisiko infeksi.
)/..0.-&
*uma! sakit tela! melaksanakan keiatan
'
pela!an untuk menurunkan risiko infeksi didalam tentan keiatan untuk
proses ( proses keiatan terse%ut
PPI 7.1
No EP
1
*uma! sakit menetapkan risiko infeksi pada proses
keiatan penun#an pela,anan )medik dan non
medik& ,an %erisiko ter#adi serta stratei
pencea!ann,a melipu %ur a& sampai denan e&
pada maksud dan tu#uan. )*&
2 Ada %uk idenkasi dan stratei untuk
menurunkan risiko infeksi pada keiatan sterilisasi
Buk pen,usunan stratei
penurunan infeksi )tata kelola
penurunan infeksi& se%aai
ndak lan#ut 6P 1
DOKUMEN
*eulasi tentan penetapan
proses asu!an invasif)IC*A&
seper antara lain pencampuran
o%at sunk" pem%erian sunkan"
terapi cairan" punksi lum%al
Buk tentan da8ar risiko infeksi
pada prosedur dan proses
asu!an invasif 
Buk stratei untuk penurunan
infeksi )tata kelola risiko infeksi&
Buk stratei untuk penurunan
infeksi )tata kelola risiko infeksi&
se%aai ndak lan#ut 6P 2
Li!at pelaksanaan pencampuran
o%at sunk" pem%erian sunkan"
terapi cairan" punksi lum%al
Peraaan pencampuran o%at
sunk" pem%erian sunkan"
terapi cairan" punksi lum%al
Buk pelaksanaan pela!an
menurunkan risiko infeksi
DOKUMEN
*eulasi tentan penetapan
risiko infeksi pada proses
keiatan penun#an pela,anan"
%eserta stratei pencea!ann,a
Buk tentan da8ar risiko infeksi
pada proses sterilisasi
 . .
3 Ada %uk idenkasi dan stratei untuk
menurunkan risiko infeksi pada keiatan
penelolaan linen+laundr,. )/.0&
' Ada %uk idenkasi dan stratei untuk
menurunkan risiko infeksi pada keiatan
penelolaan sampa!. )/.0&
9 Ada %uk idenkasi dan stratei untuk
menurunkan risiko infeksi pada keiatan
pen,ediaan makanan. )/.0&
: Ada %uk idenkasi dan stratei untuk
menurunkan risiko infeksi dikamar #ena;a!. )/.0&
PPI 7.2
No EP
1
*uma! sakit menetapkan reulasi tentan
pela,anan sterilisasi sesuai denan peraturan
perundan ( undanan. )*&
2
Ada %uk alur dekontaminasi" precleanin"
cleanin" desinfeksi dan starelisasi peralatan medis
di pusat sterilisasi suda! sesuai denan prinsip(
prinsip PPI. )/..0&
3
*uma! sakit menoordinasikan pela,anan
Buk stratei untuk penurunan
infeksi )tata kelola risiko infeksi&
Buk tentan da8ar risiko infeksi
pada penelolaan linen dan
laundr,
Buk stratei untuk penurunan
infeksi )tata kelola risiko infeksi&
Buk da8ar risiko infeksi pada
saat penelolaan sampa!
Buk stratei untuk penurunan
infeksi )tata kelola risiko infeksi&
Buk tentan da8ar risiko infeksi
pada pen,ediaan makanan
Buk stratei untuk penurunan
infeksi )tata kelola risiko infeksi&
Buk tentan da8ar risiko infeksi
pada kamar #ena;a!
Buk stratei untuk penurunan
infeksi )tata kelola risiko infeksi&
DOKUMEN
*eulasi tentan pela,anan
sterilisasi" termasuk desinfeksi di
*-
Buk alur+/ena! ruan
C--/+<nit sterilisasi
Buk da8ar inventaris alat di unit
sterilisasi
Li!at alur dekontaminasi"
precleanin" cleanin" desinfeksi"
dan sterilisasi peralatan medis
unit sterilisasi
Buk rapat tentan koordinasi
pela,anan sterilisasi diluar unit
sterilisasi
 .
)/..0&

Li!at pelaksanaan sterilisasi dan

desinfeksi di luar unit sterilisasi"
,an dilaksanakan seraam
'

Buk supervisi sterilisasi 7 Buk

*uma! sakit men#amin proses sterilisasi dan form ceklist dan %uk supervisi
disinfeksi diluar pusat sterilisasi seraam. )/..0&

Li!at pelaksanaan sterilisasi dan

desinfeksi di luar unit sterilisasi

PPI 7.2.1

No EP DOKUMEN
1

Ada reulasi tentan penetapan %atas kadaluarsa

%a!an medis !a%is pakai dan ,an akan diunakan *eulasi tentan penetapan
kem%ali )reuse& melipu %uk a& sampai & pada %atas kadaluarsa %a!an medis
maksud dan tu#uan. )*& !a%is pakai" termasuk penetapan
per%ekalan farmasi+peralatan
sinle use ,an dilakukan reuse
2

Buk pelaksanaan
monitorin"evaluasi antara lain
Ada %uk monitorin" evaluasi" dan ndak lan#ut %erdasarkan !asil kultur dan
pelaksanaan penunaan kem%ali )reuse& %a!an ndak lan#ut pelaksanaan
medis !a%is pakai sesuai %ur a& sampai & pada penunaan kem%ali)reuse&
maksud da tu#uan. )/..0& %a!an medis !a%is pakai

Li!at pelaksanaan penunaan

kem%ali )reuse& %a!an medis
pakai

PPI 7.3

No EP DOKUMEN
1
Ada unit ker#a atau penanun #a$a% penelola *eulasi tentan unit ker#a
linen+Laundr, ,an men,elenarakan linen+laundr, penanun #a$a%
penatalaksanaan sesuai denan peraturan %ila dilakukan denan kontrak
perundan(undanan. )*& )outsourcin&
2
Banunan" alur" dan fasilitas laundr, sesuai denan Li!at ruan" alur" dan fasilitas
peraturan perundan(undanan. ).0& laundr,
3 Bila linen+laundr, dilaksanakan ole! pi!ak diluar
ruma! sakit" !arus memenu!i serkasi mutu dan Li!at proses peniriman atau
sesuai denan peraturan perundan(undanan. pen,impanan linen+laundr,
).0& denan pi!ak diluar *s
Li!at serkasi mutu pi!ak
kea

PPI 7.3.1

No EP DOKUMEN
 1
Ada reulasi penelolaan linen+laundr, sesuai
denan peraturan perundan(undanan. )*&
2 Prinsip(prinsip PPI diterapkan pada penelolaan
linen+laundr," termasuk pemili!an" transportasi"
pencucian" penerinan" pen,impanan dan
distri%usi. ).0&
3 Petuas pada unit loundr, menunakan alat
pelindun diri )AP/& sesuai denan ketentuan.
).0&
' Ada %uk pelaksanaan supervisi dan monitorin
ole! IPCN ter!adap penelolaan linen+laundr,
sesuai denan prinsip Ppi termasuk %ila
dilaksanakan ole! pi!ak luar *-
PPI 7.4
No EP
1 *eulasi tentan penelolaan
Ada reulasi tentan penelolaan lim%a! ruma!
sakit untuk meminimalkan risiko infeksi ,an
melipu %ur a& sampai denan e& pada maksud
dan tu#uan. )*&
2 Penelolan lim%a! cairan tu%u! infeksius sesuai
denan reulasi dan dilkasanakan monitorin"
evaluasi" serta ndak lan#ut. )/..0&
3 Penananan dan pem%uanan dara! serta
komponen dara! sesuai denan reulasi dan
dilaksanakan monitorin" evaluasi" #ua
ndakann,a. )/..0&
' Penelolaan lim%a! cair sesuai denan reulasi.
)/..0&
*eulasi tentan penelolaan
linen+laundr,
Li!at penerapan prinsip(prinsip
Ppi pada penelolaan
linen+laundr," termasuk
pemila!an" transportasi"
pencucian" penerinan"
pen,impanan" dan distri%usi
Li!at !asil supervisi IPCN ke
penelola linen+laundr, di luar
*s
Li!at penerapan penunaan
AP/
Li!at !asil supervisi IPCN ke
penelola linen+laundr, di luar
*-
Buk supervisi 7 Buk form
ceklist dan %uk pelaksanaan
supervisi
Li!at !asil supervisi penelolaan
linen+laundr, sesuai denan
prinsip PPI
DOKUMEN
lim%a! *-
Buk pelaksanaan monitorin"
evaluasi dan ndak lan#utn,a
Li!at kepatu!an petuas dalam
penelolaan lim%a! infeksius
sesuai prinsip PPI
Buk pelaksanaan monitorin"
evaluasi dan ndak lan#utn,a
Li!at kepatu!an petuas dalam
penananan dan pem%uanan
dara! sesuai prinsip PPI
Buk pelaksanaan monitorin"
evaluasi dan ndak lan#utn,a

9 Pelaporan pa#anan lim%a! infeksius sesuai denan
reulasi dan dilaksanakan monitorin" evaluasi
serta ndak lan#utn,a. )/..0&
Li!at kepatu!an petuas dalam
penelolaan lim%a! cair sesuai
prinsip PPI IPAL *-
Buk laporan pa#anan lim%a!
infeksius dan %uk pelaksanaan
monitorin" evaluasi dan ndak
lan#ut

Li!at penelolaan lim%a!

infeksius" mulai pem%uanan di
unit pela,anan" sampai di TP- B(
3+penola!an lim%a! infeksius
: Li!at penananan+!andlin
Ada %uk penananan )!andlin& serta pem%uanan dara! dan
pem%uanan dara! dan komponen dara! suda! komponen dara!
dikelola sesuai denan peraturan perundan(
undanan. ).0&
= Ada %uk pelaksanaan supervisi dan monitorin
ter!adap keiatan %ur a& sampai denan e& pada Buk supervisi 7 %uk form
maksud dan tu#uan. )/..0& ceklist dan %uk pelaksanaan
supervisi
Li!at lokasi penelolaan lim%a!
*-
5 Bila penelolaan lim%a! dilaksanakan ole! pi!ak
luar *- !arus %erdasarkan atas ker#asama denan
pi!ak ,an memiliki i;in dan serkasi mutu sesuai Buk ker#asama antara *-
denan peraturan peundan(undanan)li!at 4>K denan pi!ak luar *- ,an
9.1 0P '&. )/..0& memiliki i;in dan serkasi mutu
dan %uk lim%a! suda!
di%akar+manifes

Li!at proses penelolaan lim%a!

PPI 7.4.1

No EP DOKUMEN
1 Pemulasaran #ena;a! dan %eda! ma,at sesuai
denan reulasi. )/..0& Buk laporan keiatan
pemulasaran #ena;a! dan %eda!
ma,at

Li!at ruan pemulasaran #ena;a!

dan %eda! ma,at" li!at cakupan
AP/" desinfektan
2
Ada %uk keiatan kamar ma,at dan kamar %eda! Li!at proses penelolaan
ma,at suda! dikelola sesuai denan peraturan pemulasaran #ena;a! dan %eda!
perundan(undanan. ).0& ma,at
3
Ada %uk pelaksanaan supervisi dan kepatu!an Buk supervisi 7 Buk form
prinsip(prinsip PPI sesuai denan peraturan ceklist dan %uk pelaksanaan
perundan(undanan. )/.0& supervisi

PPI 7.5
No EP DOKUMEN
1 *eulasi tentan penelolaan
%enda ta#am dan #arum
*uma! sakit menetapkan reulasi tentan
penelolaan %enda ta#am dan #arum untuk
menurunkan cedera serta menurani risiko infeksi
,an melipu %ur a& dan %& ,an ada pada
maksud dan tu#uan. )*&
2 Li!at kepatu!an petuas dalam
penelolaan %enda ta#am dan
 #arum sesuai prinsip PPI
Benda ta#am dan #arum suda! dikumpulkan"
disimpan didalam $ada! ,an dak tem%us" dak
%ocaor" %er$arna kunin" di%eri le%el infeksius dan
diperunakan !an,a sekali pakai sesuai denan
peraturan perundan(undanan. ).0&
3

Penelolaan %enda ta#am dan #arum dilaksanakan Li!at tempat penelolaan %enda
sesuai denan reulasi ta#am+incinerator+TP- B3
' Bila penelolaan %enda ta#am dan #arum
dilaksanakan ole! pi!ak luar ruma! sakit !arus
%erdasarkan atas ker#asama denan pi!ak ,an Buk pelaksanaan ker#asama *-
memiliki i;in dan serkasi mutu sesuai denan denan pi!ak luar *-" Buk i;in
peraturan perundan(undanan. )/..0& transporter" Buk i;in
incenerator" Buk serkasi
mutu

Li!at %uk monitorin

pelaksanaan ,an dilakukan ole!
pi!ak *-
9
Buk data dokumen lim%a!
Ada %uk data dokumen lim%a! %enda ta#am dan %enda ta#am dan #arum ,an
 #arum. )li!at #ua Ppi =.2&. )/.0& dikelola
: Ada %uk pelaksanaan supervisi dan monitorin
ole! IPCN ter!adap penelolaan %enda ta#am dan Buk supervisi 7 Buk form
 #arum sesuai denan prinsip Ppi" termasuk %ila ceklist dan %uk pelaksanaan
dilaksanakan ole! pi!ak luar *-. )/..0& supervisi

Li!at kepatu!an petuas dalam

penelolaan %enda ta#am dan
 #arum sesuai prinsip PPI

PPI 7.6

No EP DOKUMEN
1 *eulasi penetapan pela,anan
*uma! sakit menetapkan reulasi tentan makanan di *-
pela,anan makanan di ruma! sakit melipu a& dan
%& pada maksud dan tu#uan. )*&
2 Li!at pelaksanaan penelolaan
Ada %uk pelaksanaan pen,impanan %a!an makanan
makanan" penola!an" pem%aian+pe"orsian dan
distri%usi makanan suda! sesuai denan peraturan
perundan(undanan. ).0&
 3 Li!at pelaksanaan pen,impanan
%a!an makanan dan produk
Ada %uk pelaksanaan pen,impanan makanan" nutrisi
%a!an makanan dan produk nutrisi denan
memper!aakan kese!atan linkunan melipu
sanitasi" su!u" penca!a,aan" kelem%apan" venlasi
dan keamanan untuk menurani risiko infeksi.
).0&
' Ada %uk pelaksanaan monitorin kepatu!an
prinsip(prinsip Ppi sesuai denan peraturan Buk supervisi 7 Buk form
perundan(undanan.)/.0& ceklist dan %uk pelaksanaan
monitorin+supervisi sesuai
prinsip PPI

PPI 7.7

No EP DOKUMEN
1 *eulasi tentan
penendalian+pemeriksaan
mekanis dan teknis
*uma! sakit menetapkan reulasi penendalian
mekanis dan teknis ) mechanial dan engineering
control & minimal untuk fasilitas ,an tercantum
pada %ur a& sampai denan e& ,an ada pada
maksud dan tu#uan. )*&
2 >asilitas ,an tercantum pada %ur a& sampai
denan e& suda! dilakukan penendalian mekanis Buk pelaksanaan penendalian
dan teknis ) mechanical dan engineering control &. mekanis dan teknis suda!
)/..0& dilakukan

Li!at ruanan tekanan posif "

%ioloical safet, ca%inet ?
laminar, air@o$ !ood 7
termostat di lemari pendinin 7
pemanas air untuk sterilisasi
pririn dan alat dapur

PPI 7.7.1

No EP DOKUMEN
1 *uma! sakit menetapkan reulasi tentan *eulasi tentan penilaian risiko
penilaian isiko penendalian infeksi )IC*A& %ila ada penendalian infeksi )IC*A& %ila
renovasi" kontruksi dan demosili ,an minimal ada renovasi" kontruksi dan
melipu %ur 1& sampai denan :& ,an ada pada demosili
maksud dan tu#uan. )*&

2 *uma! sakit tela! melaksanakan penilaian risiko

penendalian infeksi )IC*A& pada semua renovasi" Buk pelaksanaan IC*A renovasi
kontruksi dan demolisi sesuai denan reulasi. %anunan dan !asil pemantauan
)/..0& kualitas udaa aki%at dampak
renovasi
Li!at pelaksanaan renovasi
Li!at laporan pelaksanaan
renovasi

PPI 8
No EP DOKUMEN
1 *uma! sakit menetapkan reulasi penempatan
pasien denan pen,akit menular dan pasien ,an
menalami imunitas renda!.)*&
*eulasi tentan penempatan
pasien denan pen,akit menular
dan pasien ,an menalami
imunitas renda!
2 *uma! sakit men,ediakan ruanan untuk pasien li!at ruan isolasi untuk pasien
,an menalami imunitas renda! sesuai denan denan immunocompromised
peraturan perundan(undanan. ).0&

3 Ada %uk pelaksanaan supervisi dan monitorin

ole! IPCN ter!adap penempatan pasien denan Buk supervisi 7 Buk form
immunocompromised. )/& ceklist dan %uk pelaksanaan
supervisi

PPI 8.1

No EP DOKUMEN
1 Penempatan dan transfer pasien air%one diseases
sesuai denan peraturan perundan(undanan
termasuk diruan a$at darurat dan ruan lainn,a. Li!at penempatan air%orne
).0& diseases termasuk ruan a$at
darurat dan ruan transfer
lainn,a dan transfer pasien )li!at
PPI 5 6P 1&
2 Ada %uk pelaksanaan supervisi dan monitorin
Buk supervisi 7 >orm ceklist dan
ole! IPCN ter!adap penempatan dan proses
transfer pasien air%one diseases sesuai denan pelaksanaan supervisi
prinsip PPI.)/..0&

Li!at penempatan dan transfer

pasien air%one diseases"
termasuk diruan a$at darurat
dan ruan lainn,a
3 Buk supervisi 7 >orm ceklist dan
Ada %uk pelaksanaan monitorin ruan tekanan pelaksanaan supervisi
neaf dan penempatan pasien secara run.
)/..0&
' Ada %uk dilakukan edukasi kepada staf tentan Buk pelaksanaan edukasi staf
penelolaan pasien infeksius #ika ter#adi lon#akan tentan penelolaan pasien
pasien masuk denan pen,akit menular atau infeksius #ika ter#adi lon#akan
ruma! sakit dak mempun,ai kamar denan pasien masuk denan pen,akit
tekanan neaf)venlasi alamia! dan mekanik&. menular
)/.0&

9 *uma! sakit mempun,ai #e#arin ru#ukan denan Buk tentan ker#asama *-

ruma! sakit lainn,a denan *- ru#ukan

PPI 8.2

No EP DOKUMEN
 1 *uma! sakit menerapkan reulasi penempatan
pasien infeksi air%orne dalam $aktu sinkat #ika
ruma! sakit dak mempun,ai kamar denan
tekanan neaf )venlasi alamia! dan mekanik&.)*&
2 Li!at penempatan pasien dan
Penempatan pasien infeksi air%one dalam $aktu
sinkat #ika ruma! sakit dak mempun,ai kamar
denan tekanan neaf sesuai denan peraturan
perundan(undanan termasuk di ruan a$at
darurat dan ruan lainn,a.).0&
3 Ada %uk pelaksanaan supervisi dan monitorin Buk supervisi 7 Buk form
ole! IPCN ter!adap penempatan pasien infeksi ceklist dan %uk pelaksanaan
air%orne dalam $aktu sinkat #ika ruma! sakit supervisi
dak mempun,ai kamar denan tekanan neaf
sesuai denan prinsip PPI. )/..0&
' Ada %uk pelaksanaan monitorin ruan tekanan
neaf dan penempatan pasien secara run.
)/..0&
9 Ada %uk dilakukan edukasi kepada staf tentan
penelolaan pasien infeksius #ika ter#adi lon#akan
pasien masuk denan pen,akit menular atau
ruma! sakit dak mempun,ai kamar denan
tekanan neaf. )/.0&
: *uma! sakit mempun,ai #e#arin ru#ukan denan
ruma! sakit lain untuk pasien air%orne diseases.
)/.0&
PPI 8.3
No EP
1 *uma! sakit menetapkan reulasi %ila ter#adi
ledakan pasien )out%reak& pe,akit infeksi air%orne.
)*&
2 *uma! sakit men,ediakan ruan isolasi de nan
tekanan neaf %ila ter#adi ledakan pasien pasien
)out%reak& sesuai denan peraturan perundan(
undanan.).0&
3 Ada %uk dilakukan edukasi kepada staf tentan
penelolaan pasien infeksius #ika ter#adi ledakan
pasien )out%reak& pen,akit infeksi air%orne. )/.0& Buk pelaksaan edukasi staf
*eulasi tentan penempatan
pasien infeksi air%orne dalam
$aktu sinkat #ika *s dak
mempun,ai kamar %ertekanan
neaf 
!asil monitorin run
Li!at penempatan pasien infeksi
air%orne
Buk supervisi 7 Buk form
ceklist dan %uk pelaksanaan
supervisi
Li!at !asil monitorin
Li!at kesesuaian penempatan
pasien
Buk pelaksanaan edukasi staf
tentan penelolaan pasien
infeksius #ika ter#adi lon#akan
pasien masuk denan pen,akit
menular
Buk tentan ker#asama *-
denan *- ru#ukan
DOKUMEN
*eulasi tentan penetapan %ila
ter#adi ledakan pasien )out%reak&
pen,akit infeksi air%orne
Li!at ketersediaan ruan isolasi
denan tekanan neaf" %ila
ter#adi ledakan pasien
tentan penelolaan pasien
infeksius #ika ter#adi ledakan
pasien )out%reak& pen,akit
infeksi air%orne
PPI 9

No EP DOKUMEN
1 *eulasi !and !,iene

*uma! sakit meneteapkan reulasi !and !,iene

,an mencakup kapan" dimana" dan %aaimana
melakukan cuci tanan memperunakan sa%un
dan atau denan disinfektan serta ketersediaan
fasilitas !and !,iene.)*&
2 -a%un" disinfektan" serta ssue sekali pakai teredia
ditemapt cuci tanan dan tempat melakukan
disinfeksi tanan.)&
Li!at kelenkapan fasilitas !and
!,iene antara lain sa%un"
disinfektan" serta ssue ditempat
cuci tanan dan tempat
melakukan disenfeksi tanan
3 and !,iene suda! dilaksanakan denan %aik.
)-.&
Peraaan !and !,iene ole! staf 

Li!at pelaksanaan !and !,iene

secara konsisten di area ,an
suda! ditetapkan
'
Ada %uk pelaksanaan pela!an !and !,iene
kepada semua pea$ai termasuk tenaa kontrak. Buk pelaksanaan pela!an
)/.0& !and !,iene

PPI 9.1

No EP DOKUMEN
1 *eulasi tentan penunaan
*uma! sakit menetapkan reulasi penunaan alat AP/
pelindun diri" tempat ,an !arus men,ediakan
alat pelindun diri" dan pela!an cara memakai.
)*&
2 Li!at kepatu!an penunaan
Alat pelindun diri suda! diunakan secara tepat
AP/
dan %enar. ).0&
3 Li!at ketersediaan AP/
Ketersediaan AP/ suda! sesuai denan reulasi
' Buk pelaksanaan tentan
pela!an AP/
Ada %uk pelaksanaan penunaan AP/ kepada
semua pea$ai termasuk tenaa kontrak. )/.0&

PPI 10

No EP DOKUMEN
1 Ada reulasi sistem mana#emen data terinterasi *eulasi tentan mana#emen
antara data surveilens dan data indikator mutu data terinterasi antara data
)li!at P4KP 2.1 6P 1&.)*& surveilens dan data indikator
mutu" termasuk P4KP 2.1" P4KP
= dan 4I*4 1.1
 2 Ada %uk pertemuan %erkala antara komite P4KP Buk rapat tentan pem%a!asan
denan m PPI utnutk mem%a!as !asil surveilens !asil surveilens dan merancan
dan merancan ulan untuk per%aikan. )/.0& ulan untuk per%aikan

3 Ada %uk data dikumpulkan dan dianalisis untuk Buk penumpulan data" analisis
mendukun keiatan PPI termasuk data infeksi data dan rencana per%aikann,a
%erdasar atas epidemiloik penn dimonitor dan
di dokumentasi )li!at PPI : 6P 2 dan 6P 3&. )/.0&

' Ada %uk pen,ampaian !asil analisis data dan Buk pen,ampaian !asil analisis
rekomendasi kepada komite PNKP seap 3 %ulan. data dan rekomendasi kepada
)li!at Ppi : dan 6P 3. )/.0& komite P4KP seap 3 %ulan

PPI 11

No EP DOKUMEN
1 Proram pela!an dan edukasi
*uma! sakit menetapkan reulasi proram tentan PPI
pela!an dan edukasi tentan PPI ,an melipu
%ur a& sampai denan e& ,an ada pada maksud
dan tu#uan. )*&
2 Ada %uk pelaksanaan pela!an untuk semua staf
klinis dan non klinis se%aai %aian dari orientasi Buk pelaksanaan pela!an
pea$ai %aru tentan reulasi dan prakk proram untuk semua staf klinis dan non
Ppi. )li!at KK- = dan TK*- 9.'&. )/.0& klinis ole! narasum%er ,an
kompeten
Buk pelaksanaan orientasi
3

Ada nuk pelaksanaan edukasi secara %erkala %ila Buk pelaksanaan pela!an
ada peru%a!an reulasi" serta prakk proram PPI secara %erkala %ila ada
dan %ila ada kecenderunan k!usus data infeksi peru%a!an
unuk staf klinis dan nonklinis. )/.0& reulasi+kecenderunan k!usus
'
Ada %uk pelaksanaan edukasi untuk pasien"
keluara dan penun#un tentan proram PPI. Buk pelaksaan edukasi untuk
)/.0& pasien keluara dan penun#un
9 Buk pen,ampaian !asil
penukuran mutu keseluru! unit
Ada %uk pelaksanaan pen,ampaian temuan dan di *- secara %erkala
data %erasal dari keiatan penukuran
mutu+indikator mutu keseluru! unit di ruma! sakit
se%aai %aian dari edukasi %erkala ruma! sakit.
)/&
CHECKLIST

CHECKLIST

CHECKLIST

CHECKLIST
CHECKLIST
CHECKLIST

CHECKLIST

CHECKLIST
CHECKLIST

CHECKLIST
CHECKLIST
CHECKLIST

CHECKLIST

CHECKLIST
CHECKLIST
CHECKLIST
CHECKLIST

CHECKLIST
CHECKLIST

CHECKLIST
CHECKLIST

CHECKLIST

CHECKLIST
CHECKLIST
CHECKLIST

CHECKLIST

CHECKLIST
CHECKLIST