Perihal : Permohonan Surat Ijin Praktik Perawat

Kepada Yth,

Pejabat Pemerintah Kabupaten Serang

Di Tempat

Dengan Hormat

Yang Bertanda Tangan dibawah ini :

Nama : Hj. Dewi Kuraesin

Tempat Tanggal Lahir : Serang, 12 Februari 1973

Jenis Kelamin : Perempuan

Agama : Islam

Alamat : Kp. Padaharan Ds. Garut Rt 013/003 Kec Kopo Kab. Serang-Banten

Bermaksud mengajukan perohonan untuk mendapatkan surat ijin Praktik Perawat, dan sebagai bahan
pertimbangan Bapak/Ibu berikut saya lampirkan hal sebagai berikut :

1. Foto Copi Surat Tanda Registrasi (STR)

2. Rekomendasi dari Organisasi Profesi
3. Surat Keterangan Pimpinan
4. Pas Foto 3x4 sebanyak 2 lembar
5. Surat Keterangan Sehat
6. Foto Copi Izajah terakhir
7. Rekomendasi dari Kepala Puskesmas
8. Surat pernyataan mentaati praturan perundang-undangan yang berlaku.

Demikian surat permohonan ini saya ajukan, atas perhatianya saya ucapkan terima kasih.

Serang, Mei 2019

Hormat Saya

Hj. Dewi Kuraesin

 SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN MENTAATI ATURAN

Yang Bertanda Tangan Dibawah Ini :

Nama : Hj. Dewi Kuraesin

Tempat Tanggal Lahir : Serang, 12 Februari 1973

Jabatan : Perawat

Agama Islam : Islam

Alamat : Kp Padaharan Ds. Garut Rt 003/013 Kec. Kopo Kab. Serang

Dengan ini saya menyatakan sanggup mentaati peraturan perundang-undangan yang berlaku pada
lingkungan pemerintahan kab. Serang.

Demikianlah surat pernyataan ini saya buat tanpa adanya paksaan dari pihak manapun dan untuk
digunakan sebagaimana mestinya.

Serang, Mei 2019

Hormat Saya

Hj. Dewi Kuraesin