CASE REPORT SESSION

CEREBRAL PALSY

Disusun oleh :
Bianda Putri Ramadhani
Nadia Amalia Haq

Preceptor :
Arnengsih, dr., SpKFR

DEPARTEMEN ILMU KEDOKTERAN FISIK DAN REHABILITASI MEDIS

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS PADJADJARAN
RUMAH SAKIT UMUM PUSAT DR. HASAN SADIKIN
BANDUNG
2019
 KASUS

Identitas Pasien
 Nama : An. C
 Umur : 3 tahun 5 bulan
 Jenis Kelamin : Laki-laki
 Alamat : Subang
 Agama : Islam
 Tanggal Pemeriksaan : 27 Februari 2019

A. Keluhan Utama
Belum Bisa duduk Mandiri

B. Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien baru laki-laki 3 tahun 5 bulan dikonsulkan dari RSUD Subang dengan CP
spastis quadriplegi + epilepsi dalam terapi bulan pertama, malnutrisi berat dan
mikrochephal. Pasien kaku keempat anggota gerak sejak usia 5 bulan, sebelumnya
tidak ada keluhan.
Pasien saat ini dapat tengkurap sendiri, dapat mengangkat kepala bertahan 3 menit,
dapat kembali ke posisi supinasi. Anak belum dapat duduk. Tangan lebih sering
dalam posisi tertutup, dapat memegang mainan selama kurang lebih 5 detik.
Anak dapat mengenali anggota keluarganya, dapat mengucapkan ‘nen’ jika lapar, ‘gi’
untuk memanggil ayahnya. Anak bisa respon tersenyum dan tertawa ketika diajak
bermain. Riwayat kejang dialami sejak usia 5 bulan, dikatakan epilepsi.
Sejak usia 1 tahun, anak didiagnosa cerebral palsy, mendapat terapi sinar di RS
Subang, tidak diajarkan untuk latihan. Saat ini anak mendapatkan asam valproat 2 x
1,5 cc.

C. Riwayat Penyakit Dahulu

Riwayat Prenatal: anak kedua dari 2 bersaudara, ibu usia 27 tahun sewaktu kawin, kontrol
teratur ke bidan desa. Ibu pernah terjatuh usia kehamilan 5 bulan, diperiksa oleh bidan, ibu
tidak ada keluhan. Riwayat konsumsi obat-obatan disangkal, riwayat penyakit selama
kemahilan disangkal, riwayat memelihara binatang disangkal
 Riwayat Perinatal: Ibu hamil cukup bulan, persalinan ditolong bidan, letak kepala,
langsung menangis. BBL 2500 gr, PL dan LK ibu lupa.

Riwayat Postnatal: anak sejak usia 5 bulan demam selama 3 hari, kejang, dibawa berobat
ke RS dan dirawat selama 9 hari. Di diagnosa epilepsi, diberikan obat kejang (ibu lupa
obatnya). Didiagnosa CP saat berusia 1 tahun, kaki anak tampak mengecil.

Riwayat Imunisasi: tidak lengkap . sebelum berusia 5 bulan anak mendapat imunisasi
sesuai jadwal. Setelah sakit anak tidak lagi mendapat imunisasi.

Riwayat Nutrisi: Anak makan nasi tim lembek (1 mangkok) atau bubur nestle 2 bungkus
sebanyak 2 x sehari, dihabiskan selama 10-15 menit. Anak minum susu sebanyak 150-200 cc
perkali minum, tidak ada tersedak sewaktu minum susu atau makan. Usia 5 bulan (sebelum
sakit) BB anak 7 kg

Riwayat Perkembangan: usia 4 bulan anak bersa tengkurap, kepala bisa diangkat tegak,
dapat menggenggam, dan mengoceh.

Riwayat Psikososial: anak kedua dari 2 bersaudara. Kakak pasien tumbuh normal. Diasuh
oleh ibu. Ibu adalah ibu rumah tangga, pendidikan terakhir adalah SMP, kini bekerja sebaga
penjaga warung. Ayah pasien wiraswasta, pendidikan terakhir SMA.
Asuransi kesehatan BPJS mandiri. Keluarga selalu berusaha mendukung ibu pasien.
Harapan orang tua: inu ingin anaknya bisa duduk.

D. Pemeriksaan Fisik
Kesadaran : Kompos mentis, kontak adekuat
Berat Badan : 8,1 kg (BB/U <10 persentil)
Tinggi Badan : 86 cm. (PB/U 50 s/d 90 percentil)
Lingkar Kepala : 40 cm (LK/U 0 s/d -1 sd)
Anak datang ke poli IKFR dengan digendong oleh ibunya, anak ditidurkan dibawah posisi
supine, tampak tenang. Siku dalam posisi feksi, telapak tanga tertutup dan kadang terbukan
dalam posisi tegang. Kaki tampak kurang aktif beregerak, posisi kaki hip abduksi, knee
fleksi, ankle inversi.
Audio respon: (+)
Visual kontak: (+)
Visual respon: (+)
Maturasi: midbrain (neck righting)

Developmental milestone:
Gross motor 4 bulan.
Fine motor newborn
Personal social 4 bulan
Speech and language 4 bulan

a/r head neck: deformitas -, control good.

Status oromotor: lip sealed +
Drooling +

a/r ekstremitas.
ROM full
Motorik: swimming
Concentric contraction of head neck ekstensor
Concentric contraction of rhomboid weak function
Concentric contraction of back extensors: weak function
Concentric contraction of gluteal : weak function
Concentric contraction of hamstring : weak function

Spasisitas:
Elbow flexor 2/2
Elbow ekstensor 2/2
Wrist flexor 1/0
Wrist ektensor 0/0
hip adductor 1/1
knee ekstensor 1/1
knee flexion 2/2
Diagnosis Kerja
• Gangguan mobilisasi, ADL, dan komunikasi e.c Cerebral Palsy Spastic Quadriplegi,
GMFCS IV, MACS V, CFCS IV

Problem
• Mobilisasi
• ADL
• Komunikasi
Goal
 Crawling
 Memegang benda (mainan, botol susu)
 Berbicara satu kata dengan arti

Program
Physical Therapy
 Stimulasi crawling
 Fasilitasi duduk
 Latihan penguatan abdomen, back ekstensor, hip fleksor

Social worker: untuk assessment factor external dan internal

Psikolog: assessment pola asuh

Edukasi
 24 jam postural management
 Kursi makan
 Meningkatakan frekuensi makan 3-4 kali sehari
 Latihan fleksibilitas 4 anggota gerak didahului dengan inhibisi spastis
 Stimulasi oromotor
 Evaluasi 3 bulan
Prognosis
Quo ad vitam : ad bonam
Quo ad functionam : dubia ad malam
Quo ad sanationam : dubia ad malam

PEMBAHASAN

 Definisi
Suatu gangguan fungsi motorik yang disebabkan oleh kelainan atau cacat pada jaringan
otak yang belum selesai pertumbuhannya, yang bersifat tidak progresif.

 Epidemiologi
1. Laki-laki > Wanita (1,4:1,0)
2. Gangguan motorik ada 4 tipe iaitu spastic (70-80%), diskinetik (10-15%), ataksik
(5%) dan campuran (13%)

 Etiologi dan Klasifikasi

Prenatal:
1. Low birth weight (kurang BB lahir)
2. Maternal Epilepsy
3. Prematurity (<36 minggu)
4. Infeksi
5. Hyperthyroidism
6. Trauma
7. Kelainan placenta
8. Eclampsia berat

Perinatal:
1. Prolonged labor
2. Prematur membrane rupture
3. Presentasi abnormal
4. Hypoxia
5. Asfiksia

Postnatal:
1. Meningkat sikrulasi bilirubin ke otak (kernicterus)
2. Trauma
3. Lesi cerebrovascular
4. Kejang
 5. Infeksi CNS

 Gejala Klinis
1. Paralisis
2. Gerakan involunter
3. Ataksia
4. Refleks yang seharusnya menghilang tapi masih ada
5. Kejang
6. Keterlambatan perkembangan motorik
7. Gangguan gerak akibat kelumpuhan
8. Gangguan postur tubuh
9. Kesulitan bicara
10. Gangguan pendengaran
11. Gangguan penglihatan
12. Gangguan perkembangan mental
13. Sering menderita penyakit paru kronis

 Klasifikasi
1. Tipe Spastik:
Pasien lemah/terlalu kaku
Hipertoni, hiperrefleksi, kontraktur, refleks patologis

 Monoplegia: Satu tungkai terganggu

 Hemiplegia: Satu sisi tubuh terganggu (tiptoes walk)
 Diplegia: Kedua tungkai bawah terganggu lebih berat (commando crawl)
 Triplegia: Tiga tungkai terganggu
 Kuadriplegia: Kedua tungkai atas dan bawah terganggu

2. Tipe Dyskinetik
Abnormalitas postur dan gerakan-gerakan involunter (chorea, athetosis, ballismus,
dystonia, dll).
Chorea: Biasanya tampak pada wajah dan ekstremitas bagian distal, berupa kontraksi otot
yang tidak terkordinasi. Gerakan involunter ini akan hilang saat tidur dan semakin jelas pada
keadaan stress atau sakit. Apabila mengenai otot daerah mulut, anak menjadi sulit berbicara
dengan kesulitan mengkontrol kecepatan dan volume suara.

 Atetoid: Biasanya melibatkan ekstremitas bagian distal, berupa gerakan lambat dan
berputar sehingga tampak posisi ekstremitas abnormal.

 Distonia: Biasanya mengenai otot tubuh dan ekstremitas proksimal, gerakan berupa
gerakan lambat dan persisten terutama pada otot leher dan kepala sehingga posisi
kepala tertarik ke satu sisi atau ke belakang. Posisi tubuh dapat tertarik/terputar pada
satu posisi yang sulit.

3. Tipe Ataksik
 Ditandai dengan adanya disfungsi cerebellum (hipotonia, truncal ataxia, dysmetria),
dan gangguan koordinasi lainnya.

4. Tipe Campuran
Gejala-gejalanya merupakan campuran kedua gejala di atas, misalnya hiperrefleksi
dan hipertoni disertai gerakan khorea.

 Penatalaksanaan
Tidak ada terapi spesifik terhadap cerebral palsy. Terapi yang sangat dini akan dapat
mencegah atau mengurangi gejala-gejala neurologik.

Penatalaksanaan cerebral palsy meliputi:

Medikamentosa, untuk mengatasi spastisitas: (Benzodiazepin, Baclofen (Lioresal),
Dantrolene (Dantrium), Haloperidol)

Terapi Perkembangan Fisik (Rehabilitasi Medik)

Lain-lain: pendidikan khusus, penyuluhan psikologis, rekreasi

 Prognosis
Tergantung pada gejala dan tipe cerebral palsy. Prognosis paling baik adalah pada
derajat fungsional yang ringan. Prognosis bertambah berat apabila disertai dengan
retardasi mental, bangkitan kejang, gangguan penglihatan dan pendengaran.