No Data Etiologi Masalah

1 DS : Gangguan Pertukaran
 Tn C mengeluh sesak Atelektasis paru Gas
nafas, saat bernafas
terasa berat. Pertukaran O2 dan CO2
DO : terganggu
 PaO2 = 55 mmHg
 PaCO2 = 48 mmHg Hasil AGD abnormal,
hiperkapnia
 SaO2 = 88%.
 RR = 28x/menit
Gangguan Pertukaran
 N = 112x/menit
Gas

DIAGNOSA KEPERAWATAN
Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan perubahan membran alveolar-kapiler ditandai
dengan AGD abnormal, dipsnea, RR= 28x/mnt, hipoksemia, takikardi (N= 112x/mnt).

INTERVENSI
Rencana keperawatan
Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi
Setelah dilakukan tindakan NIC Label >>> Acid Based Management:
keperawatan selama …. Gangguan Respiratory Acidosis
pertukaran gas pasien teratasi dengan  Monitor AGD untuk mengetahui terjadinya
kriteria hasil: penurunan pH
NOC Label >>> Gas Exchange  Memantau adanya indikasi respiratory acidosis
 PaO2 (Tekanan Parsial Oksigen di kronis (barrel chest, kuku melengkung, bernapas
darah arteri) dalam batas normal meggunakan mulut, dan penggunaan otot bantu
(80-100 mmHg) pernapasan)
 PaCO2(Tekanan Parsial  Monitor factor penentu pengiriman oksigen
Karbondioksida di darah arteri) jaringan (PaO2, PaCO2, Hb, dan cardiac output)
dalam batas normal (35-45 mmHg)  Monitor gejala gagal napas (PaO2 rendah, PaCO2
 pH arteri dalam batas normal (7,35- tinggi, dan kelelahan otot pernapasan)
 7,45)  Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi
 Saturasi Oksigen dalam batas  Pertahankan kepatenan jalan napas (suction,
normal (90-100%) pasang jalan napas buatan, fisioterapy dada, dan
NOC Label >>> Respiratory Status: batuk efektif-napas dalam)
Ventilation  Monitor status pernapasan (RR, Nadi,
 Frekuensi Pernapasan (dalam skala penggunaan otot bantu pernapasan, diaporesis)
5)  Berikan ventilator mekanik jika diperlukan
 Irama Pernapasan (dalam skala 5)
 Kedalaman Inspirasi (dalam skala NIC Label >>> Oxygen Therapy
5)  Berikan terapi oksigen sesuai kebutuhan
 Retraksi dinding dada (dalam skala NIC Label >>> Respiratory Monitoring
5)  Monitor rekuensi pernapasan, irama pernapasan,
 Kemampuan untuk membersihkan dan kedalaman pernapasan
secret (dalam skala 5)  Catat pergerakan dada,amati kesimetrisan,
NOC Label >>> Vital Signs penggunaan otot tambahan, retraksi otot
 Tekanan nadi dalam batas normal supraclavicular dan intercostal
(60-100 x/mnt)  Monitor suara nafas, seperti dengkur
 Monitor pola nafas : bradipena, takipenia,
kussmaul, hiperventilasi, cheyne stokes, biot
 Auskultasi suara nafas, catat area penurunan /
tidak adanya ventilasi dan suara tambahan
 Auskultasi bunyi jantung, jumlah, irama dan
denyut jantung

EVALUASI
Diagnosa Keperawatan Evaluasi
Gangguan pertukaran gas NOC Label >>> Gas Exchange
berhubungan dengan  PaO2 (Tekanan Parsial Oksigen di darah arteri) dalam
perubahan membran batas normal (80-100 mmHg)
alveolar-kapiler ditandai  PaCO2(Tekanan Parsial Karbondioksida di darah arteri)
dengan AGD abnormal, dalam batas normal (35-45 mmHg)
dipsnea, RR= 28x/mnt,  pH arteri dalam batas normal (7,35-7,45)
hipoksemia, takikardi (N=
112x/mnt).  Saturasi Oksigen dalam batas normal (90-100%)
NOC Label >>> Respiratory Status: Ventilation
 Frekuensi Pernapasan (dalam skala 5)
 Irama Pernapasan (dalam skala 5)
 Kedalaman Inspirasi (dalam skala 5)
 Retraksi dinding dada (dalam skala 5)
 Kemampuan untuk membersihkan secret (dalam skala 5)
NOC Label >>> Vital Signs
 Tekanan nadi dalam batas normal (60-100 x/mnt)