FORMULIR SASARAN KERJA

PEGAWAI NEGERI SIPIL 2019

NO I. PEJABAT PENILAI NO II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI
1 Nama Yulisna, STr. Keb 1 Nama Yeni Mai Putri,A Md.Kep
2 NIP 19660712 198803 2 005 2 NIP 19880531 201101 2 017
3 Pangkat/Gol.Ruang Pembina/IV a 3 Pangkat/Gol.Ruang Pengatur Tk I/II.d
4 Jabatan Pimpinan Puskesmas 4 Jabatan Perawat Terampil
5 Unit Kerja PuskesmasTimpeh 5 Unit Kerja Puskesmas Timpeh
TARGET
NO III. KEGIATAN TUGAS JABATAN AK
KUAL/
KUANT/OUTPUT WAKTU BIAYA
MUTU
1 Melakukan pengkajian keperawatan dasar pada. Individu 0.18 6.48 36 Per pasien 100 12 bulan -
Mengajarkan Prilaku hidup bersih dan sehat pada individu dlm rangka Melakukan 100 bulan
2 0.15 1.8 12 12 -
Upaya Promotif Per pasien
3 Melakukan pengukuran antropometri 0.02 0.24 12 100 12 bulan -
Per dokumen
4 Melakukan Komunikasi terapeutik dalam pemberian asuhan keperawatan 0.01 0.36 36 per pasien 100 12 bulan -
5 Terampil tindakan keperawatan 0.1 3.6 36 per pasien 100 12 bulan -
Melakukan perencanaan pelayanan keperawatan dengan cara menyusun rencana 36 100 bulan
6 0.05 1.8 12 -
kegiatan Per dokumen
7 Melaksanakan tugas lapangan bidang kesehatan 0.25 3 12 Per kali 100 12 bulan -
8 Keanggotaan dalam organisasi profesi sebagai anggota aktif 0.75 0.8 1 Per kali 100 12 bulan -
18.030

Timpeh, 2 Januari 2019

Pejabat Penilai, Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai

Yulisna, STr. Keb Yeni Mai Putri,A Md.Kep

19660712 198803 2 005 19880531 201101 2 017

Catatan :
* AK Bagi PNS yang memangku jabatan fungsional tertentu
 PENILAIAN CAPAIAN SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL
Jangka Waktu penilaian 2 Januari sampai dengan 31 Desember 2018
TARGET REALISASI NILAI
NO I. Kegiatan Tugas Jabatan AK AK PENGHITUNGAN
Kuant/ Output Kual/Mutu Waktu Biaya Kuant/ Output Kual/Mutu Waktu Biaya CAPAIAN SKP
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14

Melakukan pengkajian keperawatan dasar pada. Individu

1 6.480 36 Per pasien 100 12 bulan - 6.480 36 Per pasien 80 12 bulan - 256.00 85.33
Mengajarkan Prilaku hidup bersih dan sehat pada individu dlm rangka Melakukan Upaya
2 Promotif 1.800 12 Per pasien 100 12 bulan - 1.800 12 Per pasien 80 12 bulan - 256.00 85.33

Melakukan pengukuran antropometri

3 0.240 12 Per dokumen 100 12 bulan - 0.240 12 Per dokumen 80 12 bulan - 256.00 85.33
Melakukan Komunikasi terapeutik dalam pemberian asuhan keperawatan
4 0.360 36 per pasien 100 12 bulan - 0.360 36 per pasien 80 12 bulan - 256.00 85.33
Terampil tindakan keperawatan
5 3.600 36 per pasien 100 12 bulan - 3.600 36 per pasien 80 12 bulan - 256.00 85.33
Melakukan perencanaan pelayanan keperawatan dengan cara menyusun rencana kegiatan
6 1.800 36 Per dokumen 100 12 bulan - 1.800 36 Per dokumen 80 12 bulan - 256.00 85.33
Melaksanakan tugas lapangan bidang kesehatan
7 3.000 12 Per kali 100 12 bulan - 3.000 12 Per kali 80 12 bulan - 256.00 85.33
Keanggotaan dalam organisasi profesi sebagai anggota aktif
8 0.750 1 Per kali 100 12 bulan - 0.750 1 Per kali 80 12 bulan - 256.00 85.33

II. TUGAS TAMBAHAN DAN KREATIVITAS/UNSUR PENUNJANG :

85.33
Nilai Capaian SKP (Baik)

Timpeh, 31 Desember 2018

Pejabat Penilai,

Yulisna, STr.Keb
NIP.19660712 198803 2 005
8. REKOMENDASI

PENILAIAN PRESTA
PEGAWAI NEGER

PEMERINTAHAN KABUPATEN DHARMASRAYA

PUSKESMAS TIMPEH
1.
YANG DINILAI

a. N a m a

b. N I P
9. DIBUAT TANGGAL, 31 Desember 2018
PEJABAT PENILAI
c. Pangkat, Golongan ruang, TMT

d. Jabatan/Pekerjaan

e. Unit Organisasi
Yulisna, STr.Keb
2.
PEJABAT PENILAI
NIP.19660712 198803 2 005
a. N a m a
10 DITERIMA TANGGAL, 3 Januari 2019
PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI
b. N I P

c. Pangkat, Golongan ruang, TMT

d. Jabatan/Pekerjaan
Yeni Mai Putri,A Md.Kep
19880531 201101 2 017
e. Unit Organisasi
 3.
ATASAN PEJABAT PENILAI
11.DITERIMA TANGGAL, 4 Januari 2019
ATASAN PEJABAT PENILAI
a. N a m a

b. N I P

c. Pangkat, Golongan ruang, TMT

dr. Rahmadian
NIP.19671206 199903 1 001
d. Jabatan/Pekerjaan

e. Unit Organisasi
 PENILAIAN PRESTASI KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL

PEMERINTAHAN KABUPATEN DHARMASRAYA JANGKA WAKTU PENILAIAN

BULAN : Januari s/d Desember 2018
YANG DINILAI

Yeni Mai Putri,A Md.Kep

19880531 201101 2 017

Pengatur Tk I/II.d

Perawat Terampil

Puskesmas Timpeh

PEJABAT PENILAI

Yulisna, STr.Keb

19660712 198803 2 005

Pembina IV / a

Pimpinan Puskesmas

PuskesmasTimpeh
ATASAN PEJABAT PENILAI

dr. Rahmadian

19671206 199903 1 001

Pembina Utama Muda/ Ivc

Kepala Dinas

Dinas Kesehatan
 33
29
36
43
62
53
256