ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY.

S G4P1A2 33 TAHUN DENGAN

PEB (PREEKLAMSI BERAT ) DI RUANG FLAMBOYAN
RSUD Prof. Dr. MARGONO SOEKARJO PURWOKERTO

KELOMPOK 14
1. M. FIRDAUS IRVANNI 1811040112
2. RISA AUDINA GALIH 1811040070
3. SITI NURROHMAH 1811040051
4. ZAKIYYATHUSSOFFA 1811040047
5. DYNA MULYATININGSIH 1811040042

PROGRAM STUDI PENDIDIKAN PROFESI NERS

FAKULTAS ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH PURWOKERTO
2018
 BAB I
PENDAHULUAN

A. DEFINISI
Masa nifas atau puerperium adalah dimulai sejak 1 jam setelah lahirnya
plasenta sampai dengan 6 minggu (42 hari) setelah itu (Hadijono, 2008)
Pre eklampsia adalah sekumpulan gejala yang timbul pada wanita hamil,
bersalin dan nifas yang terdiri dari hipertensi, edema dan protein uria tetapi tidak
menjukkan tanda-tanda kelainan vaskuler atau hipertensi sebelumnya, sedangkan
gejalanya biasanya muncul setelah kehamilan berumur 28 minggu atau lebih.
(Nanda, 2012)
Preeklampsia adalah hipertensi yang timbul setelah 20 minggu kehamilan
disertai dengan proteinuria (Prawirohardjo, 2008).
Pre eklamsi adalah timbulanya hipertensi disertai proteinuria dan edema
akibat kehamilan setelah usia 20 minggu atau segera setelah persalinan (Mansjoer
dkk, 2006).
B. KLASIFIKASI
Preeklamsi di bagi menjadi 2 golongan yaitu :
a. Preeklamsi Ringan :
1) Tekanan darah 140/90 mmHg atau lebih yang di ukur pada posisi berbaring
terlentang, atau kenaikan diastolic 15 mmHg atau lebih, kenaikan sistolik 30
mmHg/lebih. Cara pengukuran sekurang-kurangnya pada 2 kali pemeriksaan
dengan jarak periksa 1 jam, dan sebaiknya 6 jam.
2) Edema umum (kaki, jari tangan dan muka atau BB meningkat)
3) Proteinuri kuwantitatif 0,3 gr atau lebih per liter, sedangkan kuwalitatif 1+
& 2+ pada urine kateter atau midstream.
b. Preeklamsi Berat
1) TD 160/110 mmHg atau lebih
2) Proteinuria 5gr atau lebih perliter
3) Oliguria (jumlah urine <500cc/24 jam)
4) Adanya gangguan serebri, gangguan visus, dan rasa nyeri pada efigastrium
 5) Terdapat edema paru dan sianosis
C. ETIOLOGI
Penyebab preeklamsi sampai sekarang belum di ketahui secara pasti,tapi
pada penderita yang meninggal karena preeklamsia terdapat perubahan yang khas
pada berbagai alat.Tapi kelainan yang menyertai penyakit ini adalah spasmus
arteriole, retensi Na dan air dan coogulasi intravaskulaer. Walaupun vasospasmus
mungkin bukan merupakan sebab primer penyakit ini, akan tetapi vasospasmus ini
yang menimbulkan berbagai gejala yang menyertai preeklamsi.
Sebab pre eklamasi belum diketahui,
a. Vasospasmus menyebabkan :
 Hypertensi
 Pada otak (sakit kepala, kejang)
 Pada placenta (solution placentae, kematian janin)
 Pada ginjal (oliguri, insuffisiensi)
 Pada hati (icterus)
 Pada retina (amourose)
b. Ada beberapa teori yang dapat menjelaskan tentang penyebab preeklamsia
yaitu:
 Bertambahnya frekuensi pada primigravida, kehamilan ganda, hidramnion,
dan molahidatidosa
 Bertambahnya frekuensi seiring makin tuanya kehamilan
 Dapat terjadinya perbaikan keadaan penderita dengan kematian janin
dalam uterus
 Timbulnya hipertensi, edema, protein uria, kejang dan koma.
c. Factor Perdisposisi Preeklamsi
 Molahidatidosa
 Diabetes melitus
 Kehamilan ganda
 Hidrocepalus
 Obesitas
  Umur yang lebih dari 35 tahun
D. TANDA DAN GEJALA
a. penambahan berat badan yang berlebihan, terjadi kenaikan 1 kg seminggu
beberapa kali.
b. Edema terjadi peningkatan berat badan, pembengkakan kaki, jari tangan dan
muka.
c. Hipertensi (di ukur setelah pasien beristirahat selama 30 menit)
1) TD > 140/90 mmHg atau
2) Tekanan sistolik meningkat > 30 mmHg
3) Diastolik>15 mmHg
4) tekanan diastolic pada trimester ke II yang >85 mmHg patut di curigai
sebagai preeklamsi
d. Proteinuria
1) Terdapat protein sebanyak 0,3 g/l dalam urin 24 jam atau pemeriksaan
kuwalitatif +1 / +2.
2) Kadar protein > 1 g/l dalam urine yang di keluarkan dengan kateter atau
urine porsi tengah, di ambil 2 kali dalam waktu 6 jam.
E. PATOFISIOLOGI
Pada beberapa wanita hamil, terjadi peningkatan sensitifitas vaskuler

terhadap angiotensin II. Peningkatan ini menyebabkan hipertensi dan kerusakan

vaskuler, akibatnya akan terjadi vasospasme. Vasospasme menurunkan diameter

pembuluh darah ke semua organ, fungsi fungsi organ seperti plasenta, ginjal, hati

dan otak menurun sampai 40-60 %. Gangguan plasenta menimbulkan degenerasi

pada plasenta dan kemungkinan terjadi IUGR dan IUFD pada fetus. Aktivitas

uterus dan sensitivitas terhadap oksitosin meningkat.

Penurunan perfusi ginjal menurunkan GFR dan menimbulkan perubahan

glomerolus, protein keluar melalui urin, asam urat menurun, garam dan air di
tahan, tekanan osmotik plasma menurun, cairan keluar dari intravaskuler,

menyebabkan hemokonsentrasi. Peningkatan viskositas darah dan edema jaringan

berat dan peningkatan hematokrit. Pada preeklamsia berat terjadi penurunan

volume darah, edema berat dan berat badan naik dengan cepat.

Penurunan perfusi hati menimbulkan gangguan fungsi hati, edema hepar

dan hemoragik sub-kapsular menyebabkan ibu hamil mengalami nyeri

epigastrium atau nyeri pada kuadran atas. Ruptur hepar jarang terjadi tetapi

merupakan komplikasi yang hebat dari PIH, enzim enzim hati seperti SGOT dan

SGPT meningkat. Vasospasme arteriola dan penurunan aliran darah ke retina

menimbulkan symptom visual seperti skotoma (blind spot) dan pandangan kabur.

Patologi yang sama menimbulkan edema cerebral dan hemoragik serta

peningkatan iritabilitas susunan saraf pusat (sakit kepala, hiperfleksia, klonus

pergelangan kaki dan kejang serta perubahan efek). Pulmonari edema

dihubungkan dengan edema umum yang berat, komplikasi ini biasanya

disebabkan oleh dekompensasi kordis kiri.

F. PATHWAY (TERLAMPIR)
Kehamilan tua/aterm

Pre eklamsia/impending
eklamsia/eklamsia

Penyebab tidak jelas

Diduga kerusakan endotel vaskular

Vasokontriksi meningkat, vasodilator menurun

TD protein uria, transudasi

Kejang/penurunan kesadaran

Terminasi kehamilan

pervagina
SC

Sistem urologi Sistem

kardiovaskular Sistem saraf
Kehilangan
dialisis darah dan cairan
Perubahan Diskontinuitas/luka
permeabilitas operasi
Perdaraha
oliguria pembuluh darah
ekstra/interna

oedem imobilisasi nyeri

Retensi ansietas
sodium dan air
Resiko injuri ansietas
oedem

Gangguan keseimbangan cairan :

kelebihan volume cairan
G. KOMPLIKASI
Tergantung derajat pre-eklampsianya, yang termasuk komplikasi antara
lain atonia uteri (uterus couvelaire), sindrom HELLP (Haemolysis Elevated Liver
Enzymes, Low Platelet Cown), ablasi retina, KID (Koagulasi Intra Vaskular
Diseminata), gagal ginjal, perdarahan otal, oedem paru, gagal jantung, syok dan
kematian. Komplikasi pada janin berhubungan dengan akut kronisnya insufisiensi
uteroplasental, misalnya pertumbuhan janin terhambat dan prematuritas.
H. PEMERIKSAAN PENUNJANG
a. Uji diagnostik dasar.

1. Pengukuran tekanan darah.

2. Analisi protein dalam urine.

3. Pemeriksaan edema.

4. Pengukuran tinggi fundus uteri.

5. Pemeriksaan funduskopik.

b. Uji laboratorium.

1. Evaluasi hematologik (hematokrit, jumlah trombosit, morfologi eritrosit

pada sediaan darah tepi).

2. Pemeriksaan fungsi hati (bilirubin, protein serum, aspartat

aminotranferase).

3. Pemeriksaan fungsi ginjal (ureum dan kreatinin).

c. Uji untuk meramalkan hipertensi.

1. Roll-over test.

2. Pemberian infus angiotensin II.

I. PENATALAKSANAAN
a. Prinsip Penatalaksanaan Pre-Eklampsia
1) Melindungi ibu dari efek peningkatan tekanan darah
 2) Mencegah progresifitas penyakit menjadi eklampsia
3) Mengatasi atau menurunkan risiko janin (solusio plasenta, pertumbuhan
janin terhambat, hipoksia sampai kematian janin)
4) Melahirkan janin dengan cara yang paling aman dan cepat sesegera mungkin
setelah matur, atau imatur jika diketahui bahwa risiko janin atau ibu akan lebih
berat jika persalinan ditunda lebih lama.

b. Penatalaksanaan Pre-Eklampsia Berat

Dapat ditangani secara aktif atau konservatif. Aktif berarti : kehamilan
diakhiri / diterminasi bersama dengan pengobatan medisinal. Konservatif berarti :
kehamilan dipertahankan bersama dengan pengobatan medisinal. Prinsip : Tetap
pemantauan janin dengan klinis, USG, kardiotokografi.
J. FOKUS PENGKAJIAN
1. Pengkajian
a. Data Biografi
Umur biasanya sering terjadi pada primi gravida ,< 20 tahun atau > 35 tahun,
Jenis kelamin,
b. Riwayat Kesehatan
1) keluhan Utama : biasanya klirn dengan preeklamsia mengeluh demam,
sakit kepala,
2) Riwayat kesehatan sekarang : terjadi peningkatan tensi, oedema, pusing,
nyeri epigastrium, mual muntah, penglihatan kabur
3) Riwayat kesehatan sebelumnya : penyakit ginjal, anemia, vaskuler
esensial, hipertensi kronik, DM
4) Riwayat kehamilan : riwayat kehamilan ganda, mola hidatidosa,
hidramnion serta riwayat kehamilan dengan pre eklamsia atau eklamsia
sebelumnya
5) Pola nutrisi : jenis makanan yang dikonsumsi baik makanan pokok
maupun selingan
6) Psiko sosial spiritual : Emosi yang tidak stabil dapat menyebabkan
kecemasan, oleh karenanya perlu kesiapan moril untuk menghadapi resikonya
c. Riwayat Kehamilan
Riwayat kehamilan ganda, mola hidatidosa, hidramnion serta riwayat
kehamilan dengan eklamsia sebelumnya.
d. Riwayat KB
Perlu ditanyakan pada ibu apakah pernah / tidak megikuti KB jika ibu pernah
ikut KB maka yang ditanyakan adalah jenis kontrasepsi, efek samping.
Alasan
pemberhentian kontrasepsi (bila tidak memakai lagi) serta lamanya
menggunakan kontrasepsi.
e. Pola aktivitas sehari-hari
1) Aktivitas
Gejala :
Biasanya pada pre eklamsi terjadi kelemahan, penambahan berat badan atau
penurunan BB, reflek fisiologis +/+, reflek patologis -/-.
Tanda :
Pembengkakan kaki, jari tangan, dan muka
2) Sirkulasi
Gejala :
Biasanya terjadi penurunan oksegen.
3) Abdomen
Gejala :
 Inspeksi :
Biasanya Perut membuncit sesuai usia kehamilan aterm, apakah adanya
sikatrik bekas operasi atau tidak ( - )
 Palpasi :
Leopold I :
Biasanya teraba fundus uteri 3 jari di bawah proc. Xyphoideus teraba massa
besar, lunak, noduler
Leopold II :
Teraba tahanan terbesar di sebelah kiri, bagian – bagian kecil janin di sebelah
kanan.
Leopold III :
Biasanya teraba masa keras, terfiksir
Leopold IV :
Biasanya pada bagian terbawah janin telah masuk pintu atas panggul
 Auskultasi :
Biasanya terdengar BJA 142 x/1’ regular
4) Eliminasi
Gejala :
Biasanya proteinuria + ≥ 5 g/24 jam atau ≥ 3 pada tes celup, oliguria
5) Makanan / cairan
Gejala :
Biasanya terjadi peningkatan berat badan dan penurunan , muntah-muntah
Tanda :
Biasanya nyeri epigastrium
6) Integritas ego
Gejala :
Perasaan takut.
Tanda :
Cemas.
7) Neurosensori
Gejala :
Biasanya terjadi hipertensi
Tanda :
Biasanya terjadi kejang atau koma
8) Nyeri / kenyamanan
Gejala :
Biasanya nyeri epigastrium, nyeri kepala, sakit kepala, ikterus, gangguan
penglihatan.
Tanda :
Biasanya klien gelisah,
 9) Pernafasan
Gejala :
Biasanya terjadi suara nafas antara vesikuler, Rhonki, Whezing, sonor
Tanda :
Biasanya ada irama teratur atau tidak, apakah ada bising atau tidak.
10) Keamanan
Gejala :
Apakah adanya gangguan pengihatan, perdarahan spontan.
11) Seksualitas
Gejala :
Status Obstetrikus
PEMERIKSAAN FISIK
a. Keadaan Umum : baik, cukup, lemah
b. Kesadaran : Composmentis (e = 4, v = 5, m = 6)
c. Pemeriksaan Fisik (Persistem)
 Sistem pernafasan
Pemeriksaan pernapasan, biasanya pernapasan mungkin kurang, kurang dari
14x/menit, klien biasanya mengalami sesak sehabis melakukan aktifitas, krekes
mungkin ada, adanya edema paru hiper refleksia klonus pada kaki.
 Sistem cardiovaskuler
Inspeksi :
Apakah Adanya sianosis, kulit pucat, konjungtiva anemis.
Palpasi :
o Tekanan darah :
Biasanya pada preeklamsia terjadi peningkatan TD, melebihi tingkat dasar
setetah 20 minggu kehamilan,
o Nadi :
Biasanya nadi meningkat atau menurun
o Leher :
Apakah ada bendungan atau tidak pada Pemeriksaan Vena Jugularis, jika ada
bendungan menandakan bahwa jantung ibu mengalami gangguan. Edema
periorbital yang tidak hilang dalam kurun waktu 24 jam Suhu dingin
Auskultasi :
Untuk mendengarkan detak jantung janin untuk mengetahui adanya fotal
distress, bunyi jantung janin yang tidak teratur gerakan janin melemah.
 System reproduksi
a. Dada
Payudara : Dikaji apakah ada massa abnormal, nyeri tekan pada payudara.
b. Genetalia
Inspeksi : adakah pengeluaran pervaginam berupa lendir bercampur darah,
adakah pembesaran kelenjar bartholini / tidak.
c. Abdomen
Palpasi : untuk mengetahui tinggi fundus uteri, letak janin, lokasi edema,
periksa bagian uterus biasanya terdapat kontraksi uterus
 Sistem integument perkemihan
a. Periksa vitting udem biasanya terdapat edema pada ekstermitas akibat
gangguan filtrasi glomelurus yang meretensi garam dan natrium, (Fungsi
ginjal menurun).
b. Oliguria
c. Proteinuria
 Sistem persarafan
Biasanya hiperrefleksi, klonus pada kaki
 Sistem Pencernaan
Palpasi : Abdomen adanya nyeri tekan daerah epigastrium (kuadran II kiri
atas), anoreksia, mual dan muntah.
 Pengelompokan Data
a. Data Subyektif
 Biasanya ibu mengeluh Panas
 Biasanya ibu mengeluh sakit kepala
 Biasanya ibu mengeluh nyeri kepala
 Biasanya a. ibu mengeluh nyeri perut akibat fotal distress pada janin
 Biasanya ibu mengeluh tegang pada perutnya
  Biasanya mengeluh nyeri
 Skala nyeri (2-4)
 Klien biasanya mengatakan kurang nafsu makan
 Klien biasanya sering mual muntah
 Klien biasanya sering bertanya
 Klien biasanya sering mengungkapkan kecemasan
b. Data Obyektif
 Biasanya teraba panas
 Biasanya tampak wajah ibu meringis kesakitan
 Biasanya ibu tampak kejang
 Biasanya ibu tampak lemah
 Biasanya penglihatan ibu kabur
 Biasanya klien tampak cemas
 Biasanya klien tampak gelisah
 Biasanya klien tampak kurus, biasanya klien tampak lemah,
konjungtiva anemis.
 Tonus otot perut tampa tegang
 Biasanya ibu tampak meringis kesakitan
 Biasanya tamapa cemas
 Biasanya DJJ bayi cepat >160
 Bisanya ibu tampak meringis kesakitan, biasanya ibu tampak cemas
 Bianyasa skala nyeri 4 = nyeri berat (skala nyeri 1-5) aktivitas janin
menurun
 DJJ meningkat >160
2. Keperawatan
Diagnosa Keperawatan yang bisa didapat dari pengkajian diatas yaitu:
1. Nyeri Akut berhubungan dengan agen cedera fisik
2. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan
dengan
 Ketidakmampuan dalam memasukkan/mencerna makanan karena faktor
biologi,
3. Kelebihan Volume Cairan berhubungan dengan Gangguan mekanisme
regulasi.
4. Ansietas berhubungan dengan perubahan status kesehatan
5. Ketidakefektifan Pemeliharaan Kesehatan berhubungan dengan Hambatan
Kognitif.
K. INTERVENSI KEPERAWATAN
Diagnosa, Kriteria hasil dan Intervensi Keperawatan
1. Resiko tinggi penurunan curah jantung berhubungan dengan vasokontriksi
pembuluh darah.
Kriteria Hasil :
Klien berpartisifasi dalam aktivitas yang menurunkan tekanan darah /
beban kerja jantung, mempertahankan TD dalam rentang individu yang
dapat diterima, memperlihatkan norma dan frekwensi jantung stabil dalam
rentang normal pasien.
Intervensi
a) Observasi tekanan darah
Rasional :
Perbandingan dari tekanan memberikan gambaran yang lebih lengkap
tentang keterlibatan /bidang masalah vaskuler
b) Catat
Keberadaan, kualitas denyutan sentral dan perifer
Rasional :
Denyutan karotis,jugularis, radialis dan femoralis mungkin teramati /
palpasi. Dunyut pada tungkai mungkin menurun, mencerminkan efek
dari vasokontriksi (peningkatan SVR) dan kongesti vena.
c) Amati warna kulit, kelembaban, suhu, dan masa pengisian kapiler.
Rasional :
Adanya pucat, dingin, kulit lembab dan masa pengisian kapiler lambat
mencerminkan dekompensasi / penurunan curah jantung.
d) Berikan lingkungan yang nyaman, tenang, kurangi aktivitas / keributan
lingkungan, batasi jumlah pengunjung dan lamanya tinggal.
Rasional :
Membantu untuk menurunkan rangsangan simpatis, meningkatkan relaksasi.
e) Anjurkan teknik relaksasi, panduan imajinasi dan distraksi.
Rasional :
Dapatmenurunkan rangsangan yang menimbulkan stress, membuat efek
tenang, sehingga akan menurunkan tekanan darah.
f) Kolaborasi dengan dokter dalam pemberian therapi anti
hipertensi,deuritik.
Rasional : Menurunkan tekanan darah.

2. Gangguan rasa nyaman nyeri : sakit kepala berhubungan dengan

peningkatan tekanan vaskuler cerebral
Kriteria Hasil :
Melaporkan terkontrol, mengungkapkan metode yang memberikan
pengurangan, mengikuti regiment farmakologi yang diresepkan.
Intervensi
a) Pertahankan tirah baring selama fase akut.
Rasional :
Meminimalkan stimulasi / meningkatkan relaksasi.
b) Beri tindakan non farmakologi untuk menghilangkan sakit kepala,
misalnya : kompres dingin pada dahi, pijat punggung dan leher serta
teknik relaksasi.
Rasional :
Tindakan yang menurunkan tekanan vaskuler serebral dengan
menghambat / memblok respon simpatik, efektif dalam menghilangkan
sakit kepala dan komplikasinya.
c) Hilangkan / minimalkan aktivitas vasokontriksi yang dapat meningkatkan
sakit kepala: mengejan saat BAB, batuk panjang,dan membungkuk.
Rasional :
 Aktivitas yang meningkatkan vasokontriksi menyebabkan sakit kepala
pada adanya peningkatkan tekanan vakuler serebral.
d) Bantu pasien dalam ambulasi sesuai kebutuhan.
Rasional :
Meminimalkan penggunaan oksigen dan aktivitas yang berlebihan yang
memperberat kondisi klien.
e) Beri cairan, makanan lunak. Biarkan klien itirahat selama 1 jam
setelah makan. Rasional :
menurunkan kerja miocard sehubungan dengan kerja pencernaan.
f) Kolaborasi dengan dokter dalam pemberian obat analgetik, anti ansietas,
diazepam dll.
Rasional :
Analgetik menurunkan nyeri dan menurunkan rangsangan saraf simpatis.
 BAB II

ASUHAN KEPERAWATAN

I. BIODATA KLIEN
Inisial klien : Ny. S
Usia : 33 tahun ‘
Status perkawinan : menikah
Pekerjaan : IRT
Pendidikan terakhir : D3
Inisial suami : Tn. S
Usia : 38 tahun
Status Perkawinan : menikah
Pekerjaan : Karyawan
Pendidikan terakhir : SMA

Keluhan utama : nyeri di jahitan SC

Riwayat penyakit dahulu : pasien tidak ada keluhan apapun.

Riwayat penyakit sekarang : pasien datang dari Poli kebidanan rujukan

dari PKM KARANGLAWANG pada tanggal 11-05-2019 pukul 07:30.
Pasien datang karena tekanan darahnya tinggi dan panggul sempit,
dengan TD : 161/97 mmHg , sejak usia kehamilan 9 bulan N : 102x/m
S : 36,5 RR: 20x/m dan pasien di pindah ke ruang flamboyan pada
pukul 09:30. Pasien akan dilakukan SC pada tanggal 13-05-2019 pukul
09:05. Setelah dilakukan pengkajian pada tanggal 13 – 05– 2019
pasien mengatakan nyeri di area luka Post SC , nyeri seperti tersayat-
sayat, hilang timbul muncul ketika bergerak atau aktivitas, dengan
skala nyeri 7.

Riwayat penyakit keluarga : tidak ada keluarga pasien yang

mempunyai penyakit menular dan menurun seperti HT dan DM.

Riwayat kehamilan dan persalinan yang lalu

Riwayat SC 9 tahun yang lalu.
Pengalaman menyusui : ya , berapa lama : +- 2 tahun . anak ke dua
dari pernikahan pertama.

Riwayat kehamilan saat ini

Beberapa kali periksa hamil : rutin setiap bulan, di puskesmas.
Masalah kehamilan : pinggul sempit dan pasien mengatakan semenjak
hamil usisa ≤9 bulan tensi selalu tinggi.

Riwayat persalinan
1. Riwayat persalinan : SC tanggal 13 april 2019 pukul 09.05
2. Jenis kelamin bayi : Perempuan , BB : 2150 gram, PB : 43 cm .
perdarahan +- 250 cc

Masalah persalinan : tidak ada masalah dalam proses persalinan

Riwayat Ginekologi

Masalah ginekologi : tidak ada masalah

Riwayat KB : KB suntik

DATA UMUM KESEHATAN SAAT INI

Status obstetri : P1A2

Keadaan umum : baik, kesadaran composmentis GCS : 15 E4M6V5
BB: 73 kg TB:164 cm
Tanda vital : TD : 130/75 mmHg N: 80x/m S: 36,5 C RR: 20x/m
Kepala – leher
Kepala : rambut berwarna hitam, dengan kebersihan rambut baik,
sedikit lembab, tidak rontok, tidak ada benjolan / bekas luka.
Mata : mata simetris, konjungtiva anemis, sklera anikterik, pupil
mengikuti cahaya
Hidung : simetris, tidak ada polip
Mulut : pasien tidak memakai gigi palsu , tidak ada karies gigi, bibir
lembab
Telinga : simetris, tidak terdapat serumen, pendengaran baik.
Leher : tidak ada pembesaran kelenjar tiroid
Masalah keperawatan : tidak ada masalah keperawatan.
Dada
Jantung : suara jantung lupdup
Paru : suara paru vesikuler, perkusi : sonor
Payudara: payudara tampak simetris, puting aninferted , terdapat
hiperpigmentasi pada aerola, payudara teraba lembek
Putting susu : aninferted
Penyaluran ASI : dengan cara pumping
Kemampuan menyusui : -
Masalah keperawatan : tidak ada masalah keperawatan
Abdomen
Strie gravidarum : ada
Linea nigra : ada
Involusi uterus
Fundus uterus : 1 jari dibawah umbilikus , posisi dibawah umbilikus
Kandung kemih
Diastasis Rektus abdominis : 1 jari
Fungsi pencernaan : pasien mengatakan belum BAB
Perinium dan genetal
Vagina : integritas kulit : lembab , edema – memar –
Hematom –
Perinium utuh
R : kemerahan : tidak
E : tidak bengkak
E : tidak lebam
D : tidak ada cairan tambahan seperti pus atau serum
A : Baik
Kebersihan perinium : bersih
Lochea : Rubra
Jumlah : +- 50cc , jenis : merah segar
Konsistensi : cair , bau : -
Hemmoroid : tidak ada
Ekstremitas
Homan sign : -
Ekstremitas atas : edema – kesemutan :-
Ekstremitas bawah : edema -
Varises : tidak ada
Reflek patella : +
Masalah keperawatan :
Eliminasi
Urin : kebiasaan BAK : 5x lebih sehari
BAK saat ini 600cc (terpasang kateter)
BAB : belum BAB
Kebiasaan BAB : 1x sehari
Masalah khusus : tidak ada
Istirahat dan kenyamanan
Pola tidur : kebiasaan tidur lamanya +- 8 jam ,
Pola tidur saat ini : pasien mengatakan saat ini sering terbangun ketika
jahitan post SC sakit dan merasa kegerahan.
Keluhan ketidaknyamanan : ada , lokasi : luka post SC
Sifat : tersayat-sayat , intensitas : hilang timbul, ketika gerak lebih
sakit, dengan skala nyeri 7.
Mobilitas dan latihan
Tingkat mobilisasi : pasien mengatakan sudah sedikit-sedikit bisa
miring
Latihan/ senam : pasien mengatakn tidak mengikuti senam hamil
Masalah khusus : -
Nutrisi dan cairan
Asupan nutrisi : pasien mengatakan nafsu makan sudah membaik,
Asupan cairan : +- 6 gelas air , cukup
Masalah khusus : tidak ada
Keadaan mental
Adaptasi psikologis : pasien dalam adaptasi psikologis taking hold ,
yaitu pasien sudah dapat menerima bayinya secara utuh, namun masih
perlu bantuan orang lain
Penerimaan terhadap bayi : baik
Masalah khusus : tidak ada

Obat – obatan yang digunakan :

No Hari/ tanggal Nama obat Dosis instruksi Waktu
pemberian
Adfer 1 tablet 2x1
Asmet 500 mg 2x1
clindamicin 300 mg 2x1
pct 500 mg 2x1
Dopamet 500 mg 2x1

Hasil pemeriksaan penunjang :

No. Tanggal Jenis pemeriksaan Hasil
periksa
13-04-2019 Hemoglobin L 10,5
Hematokrit L 32
Leukosit H 17.920
Eritrosit L 3,6
Trombosit 309.000
MPV L 9,1
Albumin L 2,63
Eosinofil L 0,0
Batang L 1,3
Segmen H 84,4
Limfosit L 9,3
II. RANGKUMAN HASIL PENGKAJIAN
Masalah : nyeri post SC

Perencanaan pulang :
- Pijat oketani
- Posisi menyusui dengan benar
- Managemen nyeri

III. ANALISA DATA

 NO DATA FOKUS ETIOLOGI MASALAH
DS : pasien mengatakan agen cedera Nyeri akut
nyeri post SC , nyeri fisik
hilang timbul muncul
ketika aktivitas atau
bergerak, terasa tersayat-
sayat, skala 7.
DO : - pasien telihat
menahan sakit
- Pasien tampak
meringis
kesakitan saat
nyeri itu muncul
- Terdapat luka
jahitan di
abdomen bagian
bawah horisontal
+ 10 cm
DS : - Area luka risiko infeksi
DO : - terdapat luka
jahitan post SC di
abdomen bagian bawah
horisontal + 10 cm
- Albumin L 2,63
- Leukosit H
17.920
DS : pasien mengatakan Nyeri Hambatan
susah untuk bergerak mobilitas fisik
karena jika bergerak
terasa nyeri
DO : - pasien tampak
tirah baring
- Pasien tampak
menahan sakit

IV. PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Nyeri akut b.d agen cedera fisik
2. Hambatan mobilitas fisik b.d nyeri
3. Risiko infeksi b.d area luka