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BENZODIACEPINAS

1. GENERALIDADES:
Son medicamentos ampliamente utilizados como:
 Sedantes
 Hipnóticos
 Ansiolíticos
 Anticonvulsivantes
 Amnésico
 Relajante muscular
 Hipotensión y vasodilatación coronaria (Solo cuando se
administran por vía intramuscular)
 Bloqueo neuromuscular (A grandes dosis)
El clordiazepóxido (Librium®) fue la primera benzodiacepina en uso clínico
(1957), pero diacepam (Valium®) es quizás la más conocida. A la fecha han
salido al mercado cerca de 30 benzodiacepinas y aunque todas producen
similares efectos farmacológicos, los usos clínicos de las distintas
benzodiacepinas varían según potencia, vida media, duración del efecto, ruta de
administración y su especificidad para el manejo de ciertos problemas, de
acuerdo con el resultado de las pruebas clínicas.
La Eszopiclona, zopiclona, zaleplon, y zolpidem son conocidos como “Z-
medicamentos” o “Z-drugs”, pues no son benzodiacepinas, pero se comportan
como tales. Dichos productos fueron introducidos en el mercado en la década de
los 90’s y únicamente han sido aprobados para el manejo del insomnio.
Las BZD son los medicamentos de control más prescritos por su eficacia,
seguridad y bajo costo. En el conjunto de los agentes tóxicos, sólo son superados
en su uso por el alcohol etílico. Por otro lado, en la actualidad, se prefieren por
su mayor índice terapéutico, por su especificidad en los efectos hipnóticos y
ansiolíticos y por su menor riesgo de producir dependencia física comparadas
con otros grupos; el consumo de estas sustancias ha ido en aumento desde su
creación debido al uso inadecuado de estos medicamentos en las prescripciones
médicas, en lo que refiere a la duración del tratamiento y la forma de utilización.
No obstante, las organizaciones de salud hacen grandes esfuerzos por
racionalizar su uso. Como resultado a esto, han reducido en las últimas décadas
en la población general atribuible a la restricción de la prescripción y las
preocupaciones sobre el potencial mal uso, abuso, efectos adversos,
dependencia y síndrome de abstinencia que inducen. Sin embargo, el 25% de
los mayores de 65 años reciben este tipo de medicamentos y hasta el 75% de
los usuarios intravenosos de drogas de abuso se usan concomitantemente
benzodiacepinas. Estas son relativamente seguras en sobredosis, pero pueden
ser muy peligrosas cuando se administran con otras sustancias.
Debe recordarse además que, en la mayoría de las situaciones, las
benzodiacepinas atienden a los síntomas que son la manifestación de cuadros
clínicos a veces no bien definidos, y no a las causas del padecimiento.
Vía de administración: Vía parenteral y vía oral.
Dosis tóxica: En general el rango tóxico es extremadamente alto por lo
cual no existe una dosis tóxica establecida. Se han reportado ingestiones
de diazepam de 15 – 20 veces la dosis terapéutica, sin presentarse
deterioro importante de la conciencia. Sin embargo, existen reportes de
paro respiratorio luego de la administración intravenosa rápida de
diazepam o midazolam. La coingestión de benzodiacepinas y otras
sustancias con propiedades sedantes o hipnóticas, etanol o antisicóticos,
sinergizan e incrementan las propiedades depresoras, efectos que se
manifiestan en la respiración o la conciencia.
En resumen, la dosis tóxica de una BZD depende del tipo, siendo más
baja para los de vida media corta (por ejemplo el triazolam: >5mg) que
para las de vida media larga (por ejemplo el diazepam >50mg). En caso
de una sobredosis de BZD, y según sea la dosis absorbida, se produce
una progresiva disminución del nivel de conciencia y el estupor, hasta el
coma.

2. TOXICODINAMIA
Todas las benzodiacepinas ejercen efecto depresor del sistema nervioso
central al potenciar la actividad del ácido ácido-gamma.aminobutírico (GABA)
sobre sus receptores (gabaérgicos)
El sistema de inhibición GABA se encuentra esencialmente ubicado en:
Ganglios basales Relacionado con la inducción de sueños,
Hipocampo control de excitación neuronal y
Cerebelo potenciales epilépticos, ansiedad, moria,
Hipotálamo hipnosis y modulación del eje
Sustancia gelatinosa del asta dorsal de la ME. hipotalámico – pituitaria.

Hay tres tipos de receptores


GABA A-B-C Principales responsables de la neurotransmisión
inhibitoria
GABAc y GABAb Son canales de cloro hetero-oligoméricos
(ionotrópico) compuesto de 5 subunidades (alfa, beta y gama)
GABAa Son modulados por químicos como Benzodiacepinas,
Barbutíricos, Etanol, y Esteroides.
Receptores benzodiacepínicos:
BZ1 Responsables del sueño, amnesia y ansiolisis.
BZ2 Relajación muscular, anticonvulsivante, dependencia.
Las benzodiacepinas incrementan la actividad de los receptores de GABA
tipo A al aumentar la frecuencia de apertura del canal de cloro asociado al
receptor potenciando su entrada en la neurona postsináptica, produciendo
una hiperpolarización de la célula y limitación del impulso excitatorio que
induce depresión de los reflejos espinales y del sistema reticular activador
ascendente, pudiendo llevar a una amnesia, sedación intensa, coma,
depresión respiratoria y cardiovascular en altas concentraciones.
Medicamentos Z: Ejercen su efecto uniéndose selectivamente a la
subuinidad alfa 1 del receptor GABAa, asociada con el efecto hipnótico-
sedante.
3. TOXICOCINÉTICA
Alta unión a proteínas (>80%) atraviesan la berrera hematoencefálica.
Absorción completa vía oral y alcanzan el pico plasmático en función del
tóxico. Buena absorción vía parenteral.
Altos volúmenes de distribución
Su metabolización es hepática y extrahepática.
A través de:
- Citocromo P450
- 3 A4
- 2D6
- 2C19
Se trasforman en electrolitos, lo que origina efectos prolongados.
Su eliminación es renal y presentan una vida media variable que oscila
entre 2 y 48 horas.

ANTÍDOTO:
Flumazenil

Es un antagonista del receptor de las benzodiacepinas. Viene en ampollas


de 0.5 mg/5ml.
Características:
Volumen de distribución alto (1L/kg)
Vida media corta (50min)
Baja unión a proteínas (50%)
Alta liposolubilidad, atravesando rápidamente la barrea hematoencefálica
Revierte la sedación inducida por benzodiacepinas o medicamentos Z.
Revierte parcialmente la acción de otras drogas no benzodiacepínicas
como:
- Baclofén
- Carbamacepina
- Etanol
- Meprobamato
- Tetrahidrocannabinol
- Zolpidem
El objetivo del tratamiento no es conseguir 15 puntos en la escala de Glasgow,
sino mejorar el nivel de conciencia si existe caída de lengua, riesgo de
broncoaspiración o depresión respiratoria.
Uso.
Se recomienda en aquellos casos en los cuales hay coma y depresión
respiratoria secundarios al uso de benzodiacepinas.
Administración:
Vía endovenosa (Canalizar una vía periférica e iniciar infusión de suero
glucosado al 5%)
1. Se administrará un bolus de 0,1-0,25mg en 1 min; se esperará un minuto
a la respuesta deseada. (0.01mg/kg en niños)
2. En caso negativo: se repite el bolo hasta un máximo de 1-2mg. (Max 1mg
en niños)
El efecto debe iniciar 1 a 2 min luego de ser administrada y persistir 1 a 5
horas dependiendo de la dosis y el tipo de benzodiacepina involucrada.
(Momento en el cual se puede considerar repetir la dosis del antídoto).
Si durante el periodo de administración de los bolus mejora significativamente el
estado de conciencia, se suspenderían los bolus y se seguiría observando al
paciente durante un periodo mínimo de 6 horas.
Si al cabo de un cierto tiempo volviera a disminuir el nivel de conciencia, no se
administrarían más bolus, sino que se iniciaría una perfusión contínua de
flmazenil: 2mg disueltos en 500ml de suero glucosado al 5% a pasar en 4 horas,
aunque la infusión se regularía en función del estado de conciencia (más rápida
si el enfermo se deprimiera, más lenta si se agitara).
Efectos secundarios:
- Hipotensión
- Arritmias
- Alteraciones hemodinámicas
- Convulsiones en pacientes con historia de epilepsia
- Aumento de la presión intracraneana
- Síndrome de abstinencia en pacientes adictos a las benzodiacepinas.
En caso caso de benzodiacepinas de vida media larga, insuficiencia
hepatocelular o ancianos está indicada la perfusión a dosis de 2mg/6h. se
aconseja iniciar la perfusión antes de que pase por completo el efecto de los
bolus.
Tratamiento
Realizar ADCDE
- A = Mantenimiento de la vía aérea y control de la columna cervical.
- B = Respiración y ventilación.
- C = Circulación con control de hemorragia.
- E = Exposición y control de la temperatura.
Valoración del nivel de conciencia (escala de Glasgow)
Suspender la vía oral (por la depresión del SNC) e intubar si el Glasgow
es menor o igual a 8.
Observar el paciente mínimo 24hrs, y tratar el coma, la hipotensión y la
hipotermia si ocurren,
Si el enfermo está en coma, se le colocará una posición que prevenga de
la broncoaspiración (Semi decúbito lateral izquierdo) y se evitarán todas
las maniobras que puedan facilitar el vómito o la regurgitación del
contenido gástrico, como las siguiente:
- Estimulación faríngea
- Colocación de sondas
- Administración de eméticos
La hipotensión se corregirá con aporte de expansores del plasma,
comenzando con solución salina fisiológica
Solo si se detecta aumento de la presión venosa central, signos de edema
pulmonar u otras complicaciones respiratorias mayores, se recurrirá al
uso de fármacos vasoactivos.
En caso de intento suicidad, consulta por siquiatría.
Descontaminación y técnicas de eliminación
Carbón activado solamente si el paciente:
- No tiene compromiso del estado de conciencia
- El antecedente de ingesta es <30min
Si no han pasado más de tres o cuatro horas desde la ingesta de una
dosis tóxica de BZD, o si este intervalo es desconocido y el enfermo está
en coma, debe practicarse un vaciado gástrico.
Si el paciente está consciente, puede recurrirse al jarabe ipecacuana a las
dosis habituales.

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