ASUHAN KEPERAWATAN PADA TN/NY...

DENGAN KEBUTUHAN ... DENGAN DIAGNOSA MEDIS ...

DI RUANG ...
RSUD TUGUREJO SEMARANG

I. Proses Keperawatan
A. Pengkajian
1. Biodata Pasien
a. Data demografi
Nama :
Umur :
Jenis Kelamin :
Agama :
Alamat :
Pendidikan :
Pekerjaan :
Status :
Komunikasi :
Biodata penanggung jawab
Nama :
Umur :
Agama :
Status :
Pendidikan :
Pekerjaan :
Alamat :
Hub. dgn klien :
b. Faktor sosial ekonomi dan budaya

c. Faktor lingkungan

2. Riwayat Kesehatan
a. Riwayat penyakit sekarang
 b. Keluhan utama

c. Riwayat penyakit dahulu

d. Riwayat penyakit keluarga

3. Pola Kesehatan Fungsional Gordon

a. Pola penatalaksanaan kesehatan/persepsi sehat

b. Pola nutrisi – metabolik

c. Pola eliminasi

d. Pola aktivitas dan latihan

e. Pola tidur dan istirahat

f. pola kognitif-perseptual-keadekuatan alat sensori

g. Pola persepsi-konsep diri

 h. Pola peran dan tanggung jawab

i. Pola seksual-reproduksi

j. Pola koping dan toleransi stress

k. Pola nilai dan keyakinan

4. Pemeriksaan Fisik
a. Penampilan Umum

b. Vital sign

c. Pemeriksaan fisik
1) Kepala dan leher

2) Mata dan telinga

3) Hidung

4) Mulut dan tenggorokan

5) Kulit

6) Dada/jantung/paru

7) Abdomen

8) Genitalia

9) Ekstremitas

10) Persyarafan
a) Olfaktorius :
b) Optikus :
c) Okulomotorius :
d) Troklearis :
e) Abdusen :
f) Trigeminus :
g) Facialis :
h) Vestibulokoklearis :
i) Glossofaringeus :
j) Vagus :
k) Assesorius :
l) Hipoglosus :
 5. Prosedur diagnostik dan laboratorium
Prosedur
Tgl Nilai
diagnostik Indikasi & tujuan Hasil Analisa
pemeriksaan normal
/ lab
B. Analisa Data
Data Masalah Etiologi

C. Diagnosa Keperawatan
D. Perencanaan
No Penjelasan
Data Tujuan Intervensi Rasional
Diagnosa keilmuan
E. Implementasi
1. Implementasi keperawatan
No.
Tgl/hari/
Diagnosa Tindakan Kep. Respon klien Paraf
jam
Kep.
 2. Medical maagement
a. IVF, O2 Therapy

Medical
Tgl terapi Penjelasan scr umum Indikasi & tujuan Respon klien
management
 b. Obat-obatan
Nama Tgl Cara kerja obat, fungsi &
Cara, dosis, frekuensi Respon klien
obat terapi klasifikasi

Tanggung jawab perawat (sebelum, selama dan sesudah)

 c. Diet
Tgl Indikasi & Makanan Respon
Jenis diet Penjelasan umum
terapi tujuan spesifik klien

Tanggung jawab perawat (sebelum, selama dan sesudah)

d. Aktivitas dan latihan
Jenis Tgl Penjelasan umum Indikasi & tujuan Respon
aktivitas / terapi klien
katihan
3. Penatalaksanaan pembedahan (jika ada)
Tanggal advise :
Tanggal penataaksanaan :

a. Gambaran umum

b. Gambar /dokumentasi (jika ada)

c. Tanggung jawab perawat

Perawatan pre-operatif :

Perawatan intra –operatif :

Perawatan post operatif:

 F. Evaluasi
1. Evaluasi keperawatan
Hari/tgl/
No dx. Kep Catatan perkembangan klien (SOAP) Paraf
jam
 2. Perkembangan Sehari-Hari
Hari/Tgl Hari 1 Hari 2 Hari 3