ASUHAN KEPERAWATAN

Nama Mahasiswa : Lavian Nanda N

NIM : 2014.C.06a.0552
Ruang Praktek : ICU (Intensive Care Unit)
Tanggal Praktek : 20 Mei 2019
Tanggal & Jam Pengkajian : 20 Mei 2019 & Jam 18:00 WIB

3.1 Pengkajian
Berdasarkan pengkajian yang dilakukan pada hari Senin, 2 Mei 2019 pukul 18.00
WIB didapatkan data sebagai berikut.
3.1.1 Identitas Pasien
Pasien bernama Ny. R, berusia 52 Tahun. Pasien berasal dari suku dayak dan
beragama Islam. Pasien sehari-hari bekerja sebagai swasta. Pendidikan terakhirnya
yaitu lulus SMA. Pasien sudah menikah dan tinggal di Sebangau. Pasien masuk rumah
sakit pada tanggal 17 Mei 2019 dengan diagnosa medis Post Op Laparotomi H2 a/i
Peritonitis.
3.1.2 Riwayat Kesehatan/Perawatan
3.1.2.1 Keluhan Utama
Pasien mengatakan “nyeri pada daerah bagian perut akibat dilakukan tindakan
operasi, nyeri dirasakan seperti ditusuk-tusuk, durasi nyeri dirasakan terus–menerus
atau kadang-kadang hilang timbul lama nyeri ±5 menit dengan skala nyeri 5 (sedang)”.
MK : Nyeri Akut
3.1.2.2 Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien mengatakan “pada tanggal 15 mei 2019 pasien merasakan sakit pada bagian
perut, 3 hari tidak bisa BAB, 2 hari tidak bisa buang angin, sempat 2 hari dirawat
dirumah karena penyakitnya yang tidak kunjung sembuh maka keluarga memutuskan
untuk membawa pasien ke puskesmas sebangau, dari puskesmas diberikan surat
rujukan untuk ke RSUD Pulang Pisau, dan dari rumah sakit Pulang Pisau diberikan
surat rujukan ke RSUD dr. Doris Sylvanus Palangka Raya”.
3.1.2.3 Riwayat Penyakit Sebelumnya
Pasien mengatakan bahwa tidak pernah masuk rumah sakit, pasien biasanya
hanya sakit batuk, demam dan sakit kepala saja. Pasien juga mengatakan tidak
mempunyai riwayat operasi.
3.1.2.4 Riwayat Penyakit Keluarga
Pasien mengatakan dalam keluarganya tidak mempunyai riwayat penyakit
jantung, hipertensi, asma, diabetes.
3.1.3 Genogram Keluarga
GENOGRAM KELUARGA:
: Laki-laki
: Perempuan
: Meninggal
: Pasien
: Tinggal serumah

3.1.4 Pemeriksaan Fisik

3.1.4.1 Keadaan Umum
Pasien berbaring posisi terlentang di atas tempat tidur, ADL dibantu perawat dan
keluarga, kesadaran compos menthis terpasang infus ditangan kiri RL 30 tpm,
terpasang kateter 300 cc, terpasang drain 50 cc.
3.1.4.2 Status Mental
Tingkat kesadaran pasien adalah compos mentis/sadar penuh, ekspresi wajah
pasien tampak tenang, bentuk badan pasien yaitu normal, pasien berbaring dengan
posisi semi fowler dan telentang (supine) dan bergerak bebas. Pasien berbicara dengan
lancar dan jelas, suasana hati pasien tenang, penampilan pasien cukup rapi.
Pasien berorientasi baik, dibuktikan dengan pasien berorientasi terhadap waktu
yaitu dengan membalas salam perawat dengan mengucapkan kembali salam “selamat
pagi”, pasien juga dapat mengenali yang mana keluarganya dan yang mana petugas
kesehatan, pasien juga mengetahui bahwa pada saat itu ia sedang berada di rumah sakit.
Insight pasien juga baik dan untuk mekanisme pertahanan diri pasien adaptif. Pasien
tidak mempunyai keluhan lainnya.
3.1.4.3 Tanda-tanda Vital
Pada saat pengkajian tanda-tanda vital didapatkan hasil: suhu yang diukur di
aksila menunjukkan hasil 370C, nadi yaitu 88x/menit, pernapasan yaitu 22 x/menit, dan
tekanan darah yaitu 140/80 mmHg.
3.1.4.4 Pernapasan (Breathing)
Pada pengkajian sistem pernapasan didapatkan: saat inspeksi tampak bentuk
dada klien simetris. Pasien tidak merokok. Pasien tidak ada batuk, batuk darah, tidak
ada sputum, tidak ada sianosis, tidak ada nyeri dada, tidak ada sesak nafas, tipe
pernafasan menggunakan dada dan perut, irama pernafasan teratur, suara nafas
vesikuler dan tidak ada suara nafas tambahan.
Pada sistem pernafasan tidak ada keluhan lain dan tidak ada masalah
keperawatan yang muncul.
3.1.4.5 Cardiovascular (Bleeding)
Pada sistem kardiovaskular atau bleeding. Pasien juga tampak tidak pucat. Untuk
CRT atau capillary refill time pada pasien didapatkan hasilnya kurang dari 2 detik.
Ictus cordis pasien tidak terlihat, suara jantung pasien pun terdengar normal (S1 dan
S2 reguler) dengan bunyi lub-dub. Nadi teraba kuat dan teratur, akral hangat, dan
konjungtiva tidak anemis. Untuk pemeriksaan kardiovaskular pasien tidak ada keluhan
dan tidak ada masalah keperawatan yang muncul.
3.1.4.6 Persarafan (Brain)
Pada sistem persarafan atau brain, nilai GCS pasien untuk eye adalah 4 dengan
hasil pasien dapat membuka mata secara spontan; untuk verbal adalah 5 dengan hasil
pasien dapat berorientasi dengan baik, berbicara jelas dan lancar; motorik pasien
bernilai 6 dengan hasil dapat mengikuti perintah, dan dengan data tersebut didapatkan
total nilai GSC adalah 15 (Compos Mentis). Pupil pasien isokor (3 mm) dengan refleks
cahaya untuk kanan dan kiri adalah positif.
 Untuk uji saraf kranial tidak dilakukan pengkajian. Untuk uji koordinasi pada
ekstremitas atas: jari ke jari menunjukkan hasil positif, dan jari ke hidung menunjukkan
hasil positif. Uji kestabilan tubuh tidak dilakukan pengkajian. Pengkajian refleks dan
uji sensasi juga tidak ada dilakukan pengkajian.
Pada sistem persarafan, tidak ada keluhan pasien yang lain dan tidak ada masalah
keperawatan yang muncul.
3.1.4.7 Eliminasi Urine (Bladder)
Pada sistem eliminasi urine atau bladder, produksi urine yang dihasilkan adalah
sebesar 1000 ml 3x/hr selama 24 jam, dengan warna kuning, bau khas amoniak/pesing,
dan tidak ada masalah saat urine dikeluarkan. Pada sistem ini pasien tidak memiliki
keluhan sehingga tidak ada masalah keperawatan yang muncul.
3.1.4.8 Eliminasi Alvi (Bowel)
Pada sistem eliminasi alvi, pengkajian yang didapatkan yaitu: bibir pasien
tampak lembab dan tidak ada lesi; gigi pasien juga tampak banyak yang sudah
tanggal/lepas dan kebersihan juga cukup; pada gusi tidak didapatkan adanya adanya
peradangan dan perdarahan; tidak ada lesi di lidah; tidak ada perdarahan di mukosa;
pada tonsil tidak terjadi peradangan; rectum tidak ada kelainan dan pasien juga tidak
menderita haemoroid. Saat pengkajian pasien mengatakan ada 1 kali BAB dengan
konsistensi lunak dan warna kekuningan. Saat BAB pun tidak ada masalah.
Pasien tidak mengeluhkan keluhan lainnya di sistem pencernaan, sehingga tidak
ada diagnosa keperawatan yang muncul.
3.1.4.9 Tulang-Otot-Integumen (Bone)
Sistem tulang-otot-integumen atau bone, pasien memiliki kemampuan untuk
menggerakkan sendinya secara bebas, tidak terdapat parese, paralise, hemiparese,
krepitasi, tampak luka post op laparotomi hari kedua, panjang luka ± 8 cm, tidak ada
rembesan pada daerah luka, terpasang drain 50 cc. Ukuran otot pasien simetris. Untuk
uji kekuatan otot didapatkan hasil pada ektremitas atas 5/5 dan ektermitas bawah 5/5.
Dari hasil pengkajian terdapat luka insisi pada bagian abdomen. Pasien memiliki tulang
belakang yang normal.
MK : Resiko Infeksi
3.1.4.10 Kulit-kulit Rambut
Pasien tidak memiliki riwayat alergi obat, makanan, dan kosmetik, suhu kulit
hangat, warna kulit normal, turgor kulit baik, teksture halus, tidak ada jaringan parut,
teksture rambut halus, distribusi rambut merata, bentuk kuku simetris.
3.1.4.11 Sistem Penginderaan
Pengelihatan pasien baik, fungsi pengelihatan normal, bola mata bergerak
normal, sclera berwarna putih, konjungtiva normal, kornea berwarna bening, tidak
mengunakan alat bantu kaca mata. Fungsi pendengaran normal, bentuk hidung simetris
tidak ada lesi.
3.1.4.12 Leher dan Kelenjar Limfe
Pada pemeriksaan daerah leher dan kelenjar limfe, tidak ditemukan adanya
massa, tidak ada jaringan parut, kelenjar limfe dan tiroid tidak teraba, dan mobilitas
leher pasien bergerak secara bebas. Untuk pemeriksaan pada sistem reproduksi tidak
dilakukan pemeriksaan.
3.1.5 Pola Fungsi Kesehatan
3.1.5.1 Persepsi Terhadap Kesehatan dan Penyakit
Pasien mengatakan ingin cepat sembuh dan ingin cepat pulang ke rumah, dan
dapat beraktivitas kembali seperti semula.
3.1.5.2 Nutrisi dan Metabolisme
Pasien memiliki tinggi badan 156 cm dengan berat badan 50 kg sebelum sakit,
sesudah sakit berat badan klien 50 kg, frekuensi makan sebanyak 3x sehari sesudah
dan sebelum sakit, dengan 1 porsi habis. Nafsu makan pasien baik, jenis makanan yang
dimakan sebelum dan sesudah sakit nasi, sayur dan ikan, jenis minuman yang sering di
minum adalah air putih baik sebelum sakit dan sesudah sakit, jumlah minuman sebelum
sakit dan sesudah sakit 4 gelas besar 1 hari, kebiasaan makan biasanya sebelum dan
sesudah sakit masih sama yaitu pagi, siang, sore.
3.1.5.3 Pola Istirahat dan Tidur
Pola istirahat dan tidur pasien sebelum sakit yaitu pasien mengatakan masih
dapat tidur dengan nyenyak, dan bila pasien tidak bekerja pasien menggunakan waktu
untuk beristirahat. Pola istirahat dan tidur: Siang 1-2 Jam, malam hari Malam 7-8 Jam.
Pola istirahat dan tidur pasien saat sakit yaitu pasien mengatakan kadang-kadang
bisa terbangun karena rasa nyeri yang ada di perut tetapi bisa tidur kembali setelah
nyerinya berkurang.
3.1.5.4 Kognitif
Pada pengkajian kognitif, pasien mengatakan sudah mengtahui dan mengerti
tentang penyakitnya dan perlu mendapatkan pengobatan dan perawatan.
Berdasarkan hasil pengkajian tersebut tidak ada masalah keperawatan yang
muncul.
3.1.5.5 Konsep Diri
Pada konsep diri pasien yang terdiri dari gambaran diri, ideal, identitas, harga
diri dan peran diri didapatkan hasil, yaitu gambaran diri pasien adalah seorang kepala
keluarga; ideal diri pasien ingin cepat sembuh; identitas diri pasien adalah seorang laki-
laki dan memiliki dua orang anak; untuk harga diri pasien, pasien mengatakan tidak
malu terhadap penyakitnya; dan untuk peran dirinya pasien sebagai seorang ayah. Pada
konsep diri tidak terdapat masalah keperawatan.
3.1.5.6 Aktivitas Sehari-hari
Pada pengkajian aktivitas sehari-hari didapatkan bahwa sebelum sakit pasien
sehari-hari beraktivitas sebagai seorang swasta. Aktivitas saat sakit yaitu pasien
menghabiskan waktu untuk berbaring di tempat tidur tetapi pasien tidak dapat
melakukan aktivitasnya secara mandiri dan semua kebutuhan pasien di bantu oleh
keluarga, mengobrol dengan keluarga dan tetangga yang menjenguk pasien.
3.1.5.7 Koping-Toleransi terhadap Stres
Pada koping-toleransi terhadap stres, pasien biasanya mengatasi stresnya dengan
berdoa dan melakukan banyak kegiatan. Pasien dan keluarga memiliki koping yang
baik dalam menghadapi stres. Tidak ada masalah keperawatan yang muncul pada
pengkajian koping-toleransi terhadap stres.
3.1.5.8 Nilai-Pola Keyakinan
Pada nilai-pola keyakinan didapatkan hasil pengkajian berupa pasien beragama
Hindu. Pasien juga tidak memiliki nilai-nilai yang bertentangan dengan tindakan
pengobatan dan perawatan. Pada pengkajian ini tidak ditemukan masalah keperawatan.
3.1.6 Sosial-Spiritual
3.1.6.1 Kemampuan Berkomunikasi
Pasien dapat berkomunikasi dengan lancar dan jelas, apa yang dijawab sesuai
dengan pertanyaan yang diajukan.
3.1.6.2 Bahasa Sehari-hari
Pasien berkomunikasi sehari-hari menggunakan bahasa Dayak.
3.1.6.3 Hubungan dengan Keluarga
Pasien juga memiliki hubungan dengan keluarga yang terjalin cukup baik dan
harmonis dibuktikan dengan istri dan anak pasien yang selalu menjaga pasien selama
di rumah sakit.
3.1.6.4 Hubungan dengan Teman/Petugas Kesehatan/Orang Lain
Hubungan antara pasien dengan teman, petugas kesehatan dan orang lain pun
terjalin cukup baik dan harmonis. Pasien dapat bekerja sama dengan petugas kesehatan
dan pasien juga sering mengobrol dengan petugas kesehatan.
3.1.6.5 Orang Berarti/Terdekat
Menurut pasien, orang yang terdekat dengannya adalah keluarganya.
3.1.6.6 Kebiasaan Menggunakan Waktu Luang
Pasien biasanya menghabiskan waktu luang untuk beristirahat.
3.1.6.7 Kegiatan Beribadah
Untuk kegiatan beribadah, selama di rumah sakit pasien tetap menjalankan
kegiatan beribadahnya seperti biasa, berdoa di tempat tidur.
3.1.7 Data Penunjang

Hasil Pemeriksaan Laboratorium (20 Mei 2019)

Tabel 3.1 Pemeriksaan Laboratorium
No PARAMETER HASIL SATUAN NILAI NORMAL
1 Glukosa-Sewaktu 139 Mg/dl <200
2 Albumin 3.50 g/dl 3.5 – 5.5
3 WBC 10.89x10^3 U/L 4.00 – 10.00
Sumber: Hasil pemeriksaan laboratorium pasien di ICU.

3.1.8 Penatalaksanaan Medis

Penatalaksanaan medis yang didapatkan klien selama berada di RS yaitu.
Tabel 3.2 Terapi Medis Tanggal 19 Februari 2019
Nama obat Dosis Indikasi
Infus RL 20 tpm Mengembalikan keseimbangan elektrolit pada
(Ringer Laktat) (tetes/menit) dehidrasi.

Injeksi 2 x 1 gr Mengobati beberapa kondisi akibat infeksi bakteri,

Ceftriaxone 1gr seperti sepsis, meningitis, gonore dan infeksi pada
pasien dengan sel darah putih yang rendah.

Metronidazole 3 x 500 mg Pencegah dan mengobati berbagai macam infeksi

yang disebabkan oleh mikroorganisme protozoa
dan bakteri anaerob, misalnya infeksi setelah
operasi, trikomoniasis, infeksi H

Injeksi 3 x 40 mg Menurunkan kadar asam yang diproduksi di dalam

Omeprazole lambung

Palangka Raya, 20 Mei 2019

Mahasiswa

Lavian Nanda N
3.2 Analisa Data
Berdasarkan data-data yang didapat dari hasil pengkajian maka dapat dilakukan
analisis data, yaitu.
Tabel 3.4 Analisis Data

Data Subyektif Dan Data Kemungkinan

Masalah
Obyektif Penyebab
Ds: Pasien Mengatakan Terputusnya kontinuitas Nyeri Akut
“nyeri pada daerah jaringan kulit
bagian perut akibat
dilakukan tindakan Pembedahan laparotomi
operasi, nyeri dirasakan
seperti ditusuk-tusuk, Kerusakan jaringan lunak
durasi nyeri dirasakan
terus–menerus atau Kerusakan saraf,
kadang-kadang hilang kompresi saraf
timbul lama nyeri ±5
menit dengan skala Pelepasan mediator nyeri
nyeri 5 (sedang)”. (histamin, prostaglandin,
Do: serotonin, lidokain, dll)
 Pasien tampak lemah
terbaring di atas Impuls ke otak
tempat tidur.
 Pasien tampak sedikit Muncul persepsi nyeri
meringis.
 TTV :
TD : 140/80 mmHg
N : 88 x/mnt
S : 37 ºC
RR : 22 x/mnt
 Terpasang infus RL 30
tpm
Ds: Pasien mengatakan ada Insisi bedah Resiko Infeksi
luka operasi pada bagian
perut Adanya perlukaan
Do:
1. Terdapat hypafix
pada bagian perut
post op laparotomi
2. Post op laparotomi
hari ke 2
3. Panjang luka ±8 cm
4. Tidak ada rembesan
pada luka
5. Terpasang drain 50 cc
6. Hasil Laboratorium
WBC :10.89x10^3
U/L
3.3 Prioritas Masalah
Berdasarkan analisis data di atas maka dapat diprioritaskan masalah keperawatan
adalah sebagai berikut.
1) Nyeri Akut b/d Agen pencedera fisik (Prosedur operasi) ditandai dengan
Pasien tampak lemah terbaring di atas tempat tidur, Pasien tampak sedikit
meringis, Skala nyeri 5 (Sedang), dengan Tanda-Tanda Vital : TD= 140/80
mmHg, N= 88 x/mnt, S= 37 ºC, RR= 22 x/mnt, Terpasang infus RL 30 tpm.
2) Resiko Infeksi b/d adanya luka insisi post op laparotomi