No.

Peserta

DOKUMEN NEGARA Paket

1
UJI KOMPETENSI KEAHLIAN
TAHUN PELAJARAN 2018/2019
LEMBAR PENILAIAN
UJIAN PRAKTIK KEJURUAN

Satuan Pendidikan : Sekolah Menengah Kejuruan

Kompetensi Keahlian : Farmasi
Kode : 3049
Alokasi Waktu : 8 jam
Bentuk Soal : Penugasan Perorangan
Judul Tugas : Penerapan Manajemen dan Administrasi di
Bidang Farmasi
Nama Peserta :

Form Penilaian Aspek Pengetahuan

Metode Jawaban
Indikator Pencapaian Kompetensi Tes Tes
Benar Salah
Tulis Lisan
1 2 3 4 5
Mengelola sediaan farmasi dan perbekalan kesehatan V
Menentukan kebutuhan sediaan farmasi dan perbekalan V
kesehatan
Melakukan penerimaan sediaan farmasi dan perbekalan V
kesehatan
Melakukan penyimpanan sediaan farmasi dan perbekalan V
kesehatan
Menjelaskan sifat fisika kimia obat dan sifat fisika V
Menerapkan administrasi farmasi V

Nilai Pengetahuan
Catatan :
 Asesor/Penguji mengembangkan butir tes pengetahuan berdasarkan Indikator Pencapaian
Kompetensi
 Bobot penilaian per butir soal ditentukan oleh asesor/penguji
 Nilai Pengetahuan merupakan hasil pengolahan penskoran jawaban benar
 Nilai Pengetahuan berupa bilangan bulat berada pada rentang 0-100
…………, ………………. 2018
Penilai 1/ Penilai 2 *)

3049-P1-18/19 Hak Cipta pada Kemdikbud PP-1/14

 No. Peserta

Form Penilaian Aspek Keterampilan

Kompeten
Ya
No Komponen/Sub Komponen Belum Cukup Baik Sangat Catatan
Baik
0 1 2 3
1 2 3 4 5 6 7
I Persiapan
1.1 Menyiapkan kartu stok
1.2 Menyiapkan pemusnahan resep

Rerata capaian kompetensi

komponen Persiapan
II Pelaksanaan
2.1 Memeriksa ketersediaan sediaan
farmasi dan perbekalan kesehatan
2.2 Memeriksa persediaan sediaan
farmasi dan perbekalan kesehatan
yang mendekati waktu kadaluarsa
2.3 Meneliti kebutuhan sediaan
farmasi dan perbekalan kesehatan
2.4 Memesan sediaan farmasi dan
perbekalan kesehatan
2.5 Meminta apoteker
menandatangani SP
2.6 Menerima perbekalan dan
memeriksa kesesuaian pesanan
2.7 Memeriksa sediaan farmasi dan
perbekalan kesehatan
2.8 Membuat bukti penerimaan
2.9 Melakukan verifikasi ruang dan
alat
2.10 Menyimpan sediaan farmasi dan
perbekalan kesehatan sesuai
dengan golongannya
2.11 Menyimpan sediaan farmasi dan
perbekalan kesehatan sesuai
bentuk sediaanya
2.12 Menyimpan sediaan farmasi dan
perbekalan kesehatan sesuai sifat
fisika dan kimianya
2.13 Melakukan pengelompokan faktur
pembelian, dan resep
2.14 Menyimpan faktur pembelian, dan
resep

3049-P1-18/19 Hak Cipta pada Kemdikbud PP-2/14

 No. Peserta

Kompeten
Ya
No Komponen/Sub Komponen Belum Cukup Baik Sangat Catatan
Baik
0 1 2 3
1 2 3 4 5 6 7
Rerata capaian kompetensi
komponen Proses
III Hasil
3.1 Kartu Stok
3.2 Surat Pesanan
3.3 Formulir rekap faktur
3.4 Lembar defecta
3.5 Berita acara pemusnahan resep
yang sudah dilengkapi
3.6 Formulir penerimaan barang
3.7 Formulir daftar sediaan farmasi
yang mendekati kadaluarsa
Rerata capaian kompetensi
komponen Hasil
Keterangan :
 Capaian kompetensi peserta uji per Sub Komponen dituliskan dalam bentuk ceklis (√)
 Rerata Capaian kompetensi peserta uji per Komponen dituliskan dalam bentuk ceklis (√)
 Jika peserta uji dinilai tidak baik pada salah satu komponen, maka peserta uji diberi kesempatan
untuk mengulang
 Catatan diberikan sebagai keterangan tambahan unjuk kerja
 Catatan positif diberikan kepada peserta uji yang mampu menunjukkan inovasi, efisiensi kerja,
dan pemecahan masalah secara kreatif
 Catatan negatif diberikan kepada peserta uji yang mengulangi proses atau unjuk kerja lainnya
yang bertentangan dengan kriteria unjuk kerja

3049-P1-18/19 Hak Cipta pada Kemdikbud PP-3/14

 No. Peserta

Rekapitulasi Penilaian Aspek Keterampilan

Jumlah
Catatan
Catatan Positif
Catatan Negatif
Nilai Tambahan

Keterangan:
 Nilai tambahan diberikan berdasarkan penjumlahan dari catatan positif (bernilai positif) dan
catatan negatif (bernilai negatif) dengan maksimal 10 poin dan minimal -10 poin

Tingkat Pencapaian Kompetensi Nilai

Nilai
Skor Nilai Akhir
Perolehan
Awal Tamba Aspek
Keterampilan (Hasil
(pembul han Keteram
Konversi)
atan) pilan
Persiapan Pelaksanaan Hasil
Nilai rata-rata
(pembulatan)
Bobot 10% 60% 30%
Nilai Komponen

Keterangan:
 Nilai rata-rata diperoleh dari lembar penilaian (Tidak = 0; Cukup = 1; Baik = 2; Sangat Baik =
3)
 Bobot ditetapkan secara terpusat dan dapat berubah sesuai persetujuan dengan industri
(dibuktikan dengan berita acara)
 Nilai Komponen diperoleh dari hasil perkalian Nilai rata-rata dengan Bobot
 Skor Awal diperoleh dari pembulatan hasil penjumlahan komponen Persiapan, Pelaksanaan,
dan Hasil
 Nilai Perolehan diperoleh dari nilai maksimal hasil konversi skor awal
 Nilai Tambahan diperoleh dari rekapitulasi jumlah catatan dengan maksimal +10 poin dan
minimal -10 poin
 Nilai Akhir diperoleh dari penjumlahan Nilai Perolehan dengan Nilai Tambahan

Konversi Nilai:
Skor Awal Nilai Konversi Kesimpulan
0 <61 Belum Kompeten
1 61-70 Cukup Kompeten
2 71-80 Kompeten
3 81-90 Sangat Kompeten
91-100 Istimewa

Kesimpulan Akhir: Kurang Kompeten/Cukup Kompeten/Kompeten/Sangat Kompeten/Istimewa*

3049-P1-18/19 Hak Cipta pada Kemdikbud PP-4/14

 No. Peserta

Nilai Akhir
Aspek Aspek Nilai Akhir
Pengetahuan Keterampilan (pembulatan)
Nilai Perolehan
Bobot 30% 70%
Nilai Komponen

Keterangan:
 Nilai rata-rata diperoleh dari lembar penilaian
 Bobot ditetapkan secara terpusat oleh Kementerian Pendidikan dan Kebudayaan dan bersifat
mutlak
 Nilai Komponen diperoleh dari hasil perkalian Nilai rata-rata dengan Bobot
 Nilai Akhir berupa bilangan bulat berada pada rentang 0-100

…………, ………………. 2018

Penilai 1/ Penilai 2 *)

*) Coret yang tidak perlu

3049-P1-18/19 Hak Cipta pada Kemdikbud PP-5/14

 No. Peserta

Form Penilaian Aspek Sikap (Sikap Kerja)

Tingkat Pencapaian Kompetensi

Indikator Pencapaian Kompetensi Sangat
Kurang Cukup Baik
Baik
2 3 4 5 6
Kecermatan
Kerapihan
Kedisiplinan
Ketenangan

Rata-rata pencapaian kompetensi

Kesimpulan : Kurang Baik/Cukup Baik/Baik/Sangat Baik*

Catatan :

…………, ………………. 2018

Penilai 1/ Penilai 2 *)

*) Coret yang tidak perlu

3049-P1-18/19 Hak Cipta pada Kemdikbud PP-6/14

 KRITERIA/RUBRIK PENILAIAN UJIAN
PRAKTIK KEJURUAN

Satuan Pendidikan : Sekolah Menengah Kejuruan

Kompetensi Keahlian : Farmasi
Kode : 3049
Alokasi Waktu : 5 jam
Bentuk Soal : Penugasan Perorangan
Judul Tugas : Penerapan Manajemen dan Administrasi di Bidang
Farmasi

Rubrik Penilaian Aspek Keterampilan

Komponen/Sub
No. Indikator Penilaian Capaian
Komponen Kompetensi
1 2 3 4
I Persiapan
1.1 Menyiapkan Kriteria unjuk kerja:
pemusnahan resep  Resep yang akan dimusnahkan
dipisahkan
menampilkan 1 kriteria unjuk kerja Sangat Baik
tidak menampilkan kriteria unjuk kerja Belum
1.2 Menyiapkan kartu Kriteria unjuk kerja:
stok  Kartu stok disusun berdasarkan SOP
yang telah ditentukan
menampilkan 1 kriteria unjuk kerja Sangat Baik
tidak menampilkan kriteria unjuk kerja Belum
II Pelaksanaan
2.1 Memeriksa Kriteria unjuk kerja:
ketersediaan sediaan  Kartu stok dibaca
farmasi dan  Kesesuaian jumlah barang dengan kartu
perbekalan kesehatan stok diperiksa
 Kebutuhan pembelian dalam buku
defekta dicatat
 Jumlah dan jenis barang yang dipesan
dihitung
Menampilkan 4 kriteria unjuk kerja Sangat Baik
menampilkan 3 kriteria unjuk kerja Baik
menampilkan 2 riteria unjuk kerja Cukup Baik
menampilkan 1 kriteria unjuk kerja Belum
2.2 Memeriksa Kriteria unjuk kerja:
persediaan sediaan  Kartu stok/buku kontrol kadaluarsa obat
farmasi dan dibaca
perbekalan kesehatan  Jenis dan jumlah barang yang mendekati
waktu kadaluarsa dicatat

3049-P1-18/19 Hak Cipta pada Kemdikbud PP-7/14

 Komponen/Sub
No. Indikator Penilaian Capaian
Komponen Kompetensi
1 2 3 4
yang mendekati menampilkan 2 kriteria unjuk kerja Sangat Baik
waktu kadaluarsa menampilkan 1 kriteria unjuk kerja Baik
tidak menampilkan kriteria unjuk kerja Belum
2.3 Memesan sediaan Kriteria unjuk kerja:
farmasi dan  Keperluan sediaan farmasi dan
perbekalan kesehatan perbekalan kesehatan dievaluasi
 Kebutuhan sediaan farmasi dan
perbekalan kesehatan ditulis dalam surat
pesanan
 Surat pesanan disetujui oleh apoteker,
ditandatangani, kemudian disampaikan
kepada PBF resmi
menampilkan 3 kriteria unjuk kerja Sangat Baik
menampilkan 2 kriteria unjuk kerja Baik
menampilkan 1 kriteria unjuk kerja Cukup Baik
tidak menampilkan kriteria unjuk kerja Belum
2.4 Menerima perbekalan Kriteria unjuk kerja:
dan memeriksa  Dokumen penerimaan barang dengan
kesesuaian pesanan surat pesanan dicocokkan
 Jumlah dan Jenis barang dicocokkan
dengan dokumen yang menyertainya
 Dokumen pengiriman barang disahkan
menampilkan 3 kriteria unjuk kerja Sangat Baik
menampilkan 2 kriteria unjuk kerja Baik
menampilkan 1 kriteria unjuk kerja Cukup Baik
tidak menampilkan kriteria unjuk kerja Belum
2.5 Memeriksa sediaan Kriteria unjuk kerja:
farmasi dan  Sediaan farmasi dan perbekalan
perbekalan kesehatan kesehatan diperiksa keadaan fisiknya
 Tanggal kadaluarsa diperhitungkan
dengan kemungkinan masa habis sediaan
farmasi dan perbekalan kesehatan
menampilkan 2 kriteria unjuk kerja Sangat Baik
menampilkan 1 kriteria unjuk kerja Baik
tidak menampilkan kriteria unjuk kerja Belum
2.6 Membuat bukti Kriteria unjuk kerja:
penerimaan  Bukti penerimaan disahkan
 Barang yang diterima dicatat sesuai
ketentuan yang ada
menampilkan 2 kriteria unjuk kerja Sangat Baik
menampilkan 1 kriteria unjuk kerja Baik
tidak menampilkan kriteria unjuk kerja Belum

3049-P1-18/19 Hak Cipta pada Kemdikbud PP-8/14

 Komponen/Sub
No. Indikator Penilaian Capaian
Komponen Kompetensi
1 2 3 4
2.7 Verifikasi ruang dan Kriteria unjuk kerja:
alat  Ketersediaan ruang/tempat penyimpanan
diperiksa sesuai SOP yang ditentukan
menampilkan 1 kriteria unjuk kerja Sangat Baik
tidak menampilkan kriteria unjuk kerja Belum
2.8 Menyimpan sediaan Kriteria unjuk kerja:
farmasi dan  Sediaan farmasi dan perbekalan
perbekalan kesehatan kesehatan dikelompokan sesuai dengan
sesuai dengan golongannya
golongannya  Sediaan farmasi dan perbekalan
kesehatan disimpan sesuai dengan
golongan obat bebas, dan obat bebas
terbatas, golongan obat keras,
psikotropika, golongan obat generik dan
golongan obat tradisional
 Tiap-tiap golongan disusun secara
aphabetis
 Sediaan farmasi dan perbekalan
kesehatan disimpan sesuai dengan sistem
yang dipilih (FIFO, FEFO)
menampilkan 4 kriteria unjuk kerja Sangat Baik
menampilkan 3 riteria unjuk kerja Baik
menampilkan 2 kriteria unjuk kerja Cukup Baik
menampilkan 1 kriteria unjuk kerja Belum
2.9 Menyimpan sediaan Kriteria unjuk kerja:
farmasi dan  Sediaan farmasi dan perbekalan
perbekalan kesehatan kesehatan ditempatkan sesuai dengan
sesuai bentuk bentuk sediaannya (contoh injeksi,
sediaanya topikal, tetes mata, tetes hidung,
tablet/kapsul)
 Sediaan farmasi dan perbekalan
kesehatan ditempatkan secara alphabetis
menampilkan 2 kriteria unjuk kerja Sangat Baik
menampilkan 1 kriteria unjuk kerja Baik
tidak menampilkan kriteria unjuk kerja Belum
2.10 Mengelompokkan Kriteria unjuk kerja:
dan menyimpan  Faktur pembelian dan resep
faktur pembelian dan dikelompokan sesuai dengan SOP yang
resep ditentukan
 Faktur pembelian dan resep disimpan
pada tempat yang sudah ditentukan
menampilkan 2 kriteria unjuk kerja Sangat Baik
menampilkan 1 kriteria unjuk kerja Baik
3049-P1-18/19 Hak Cipta pada Kemdikbud PP-9/14
 Komponen/Sub
No. Indikator Penilaian Capaian
Komponen Kompetensi
1 2 3 4
tidak menampilkan kriteria unjuk kerja Belum
III Hasil
3.1 Kartu Stok Kriteria unjuk hasil:
 Kartu stok diisi dengan jumlah akhir yg
benar
 Kartu stok diisi dengan jumlah
pengeluran dan pemasukan yang benar
 Kartu stok diisi tanggal pemasukan dan
pengeluran yang benar
 Kartu stok dibubuhi paraf penulisnya
menampilkan 4 kriteria unjuk hasil Sangat Baik
menampilkan 3 kriteria unjuk hasil Baik
menampilkan 2 kriteria unjuk hasil Cukup Baik
menampilkan 1 kriteria unjuk hasil Belum
3.2 Surat Pesanan Kriteria unjuk hasil:
 Dalam surat pesanan tertera nama dan
alamat apotek
 Dalam surat pesanan tertera nama dan
tanda tangan apoteker
 Dalam surat pesanan tertera nama dan
alamat PBF yang dituju
 Dalam surat pesanan tertera nomor surat
pesanan
 Dalam surat pesanan tertera nama obat
dan jumlah obat yang akan dipesan
 Dalam surat pesanan tertera stempel
apotek
menampilkan 6-5 kriteria unjuk hasil Sangat Baik
menampilkan 4-3 kriteria unjuk hasil Baik
menampilkan 2 kriteria unjuk hasil Cukup Baik
menampilkan <2 kriteria unjuk hasil Belum

3049-P1-18/19 Hak Cipta pada Kemdikbud PP-10/14

 Komponen/Sub
No. Indikator Penilaian Capaian
Komponen Kompetensi
1 2 3 4
3.3 Form Rekap Faktur Kriteria unjuk hasil:
 Dalam form tertera tanggal, nama PBF,
no.faktur, dan tanggal jatuh tempo
 Dalam form tertera nama obat dan
jumlah obat
 Dalam form tertera No. batch dan
tanggal Expired obat
 Dalam form tertera Harga satuan dan
diskon obat serta jumlah harga obat
 Dalam form tertera tanggal dan paraf
penulis

menampilkan 5 kriteria unjuk hasil Sangat Baik

menampilkan 4 kriteria unjuk hasil Baik
menampilkan 3-2 kriteria unjuk hasil Cukup Baik
menampilkan 1 kriteria unjuk hasil Belum
3.4 Berita acara Kriteria unjuk hasil:
pemusnahan resep  Dalam berita acara pemusnahan resep
yang sudah tertera hari, tanggal, bulan, dan tahun
dilengkapi pemusnahan.
 Dalam berita acara pemusnahan resep
tertera nama apoteker, nomor SIPA,
nama apotek serta alamat apotek.
 Dalam berita acara pemusnahan resep
tertera nama , NIP, serta jabatan dari
saksi minimal 2 orang,
 Dalam berita acara pemusnahan resep
tertera tanggal resep, berat (Kg) untuk
resep non narkotik, dan hitungan lembar
untuk resep narkotik.
 Dalam berita acara pemusnahan resep
tertera tempat dilakukan pemusnahan.
 Dalam berita acara pemusnahan resep
tertera tanda tangan yang membuat berita
acara serta saksi-saksi.
menampilkan 6-5 kriteria unjuk hasil Sangat Baik
menampilkan 4-3 kriteria unjuk hasil Baik
menampilkan 2 kriteria unjuk hasil Cukup Baik
Menampilkan <2 kriteria unjuk hasil Belum

3049-P1-18/19 Hak Cipta pada Kemdikbud PP-11/14

 Komponen/Sub
No. Indikator Penilaian Capaian
Komponen Kompetensi
1 2 3 4
3.5 Buku Defecta Kriteria unjuk hasil:
 Dalam buku defecta tertera nama obat
 Dalam buku defecta tertera stock akhir
obat
 Dalam buku defecta tertera bentuk
sediaan dan kekuatan obat
 Dalam buku defecta tertera kebutuhan
pemakaian obat disetiap minggu nya
 Dalam buku defecta tertera jumlah obat
yang akan dipesan
 Dalam buku defecta tertera nama PBF
yang akan dituju
menampilkan 6-5 kriteria unjuk hasil Sangat Baik
menampilkan 4-3 kriteria unjuk hasil Baik
menampilkan 2 kriteria unjuk hasil Cukup Baik
menampilkan <2 kriteria unjuk hasil Belum
3.6 Form Penerimaan Kriteria unjuk hasil:
Barang  Dalam form tercantum tanggal
penerimaan barang
 Dalam form tercantum nama PBF
 Dalam form tercantum no faktur
 Dalam form tercantum nama obat
Dalam form tercantum bentuk sediaan
dan kekuatan nya
menampilkan 4 kriteria unjuk hasil Sangat Baik
menampilkan 3 kriteria unjuk hasil Baik
menampilkan 2 kriteria unjuk hasil Cukup Baik
menampilkan 1 kriteria unjuk hasil Belum
3.7 Form daftar barang Kriteria unjuk hasil:
yang mendekati  Dalam form tercantum nama obat yang
kadaluarsa kadaluarsa
 Dalam forrm tercantum bentuk sediaan
dan kekuatannya
 Dalam form tercantum tanggal
kadaluarsanya
 Dalam form tercantum jumlah sediaanya

menampilkan 4 kriteria unjuk hasil Sangat Baik

menampilkan 3 kriteria unjuk hasil Baik
menampilkan 2 kriteria unjuk hasil Cukup Baik
menampilkan 1 kriteria unjuk hasil Belum

3049-P1-18/19 Hak Cipta pada Kemdikbud PP-12/14

Rubrik Penilaian Aspek Sikap

Komponen/Sub
No. Indikator Penilaian Tingkat
Komponen
1 2 3 4
Kecermatan Kriteria unjuk sikap kerja:
 Mengerjakan dengan hati-hati
 Mengerjakan dengan teliti
 Mengerjakan dengan seksama
 Mengerjakan dengan penuh perhatian
menampilkan 4 kriteria unjuk sikap kerja Sangat Baik
menampilkan 3 kriteria unjuk sikap kerja Baik
menampilkan 2 kriteria unjuk sikap kerja Cukup Baik
menampilkan 1 kriteria unjuk sikap kerja Kurang
Kerapihan Kriteria unjuk sikap kerja:
 Kerja dilaksanakan dengan aman
sehubungan sesuai prosedur.
 Perlengkapan pelindung diri dipakai dan
disimpan sesuai dengan prosedur
 Semua perlengkapan dan alat-alat
keselamatan digunakan sesuai dengan
kegunaannya.
 Tanda-tanda/simbol keselamatan dikenali
dan diikuti sesuai instruksi.
 Semua pedoman penanganan
dilaksanakan sesuai kebutuhan.
menampilkan 5 kriteria unjuk sikap kerja Sangat Baik
menampilkan 4 kriteria unjuk sikap kerja Baik
menampilkan 3 kriteria unjuk sikap kerja Cukup Baik
menampilkan <3 kriteria unjuk sikap kerja Kurang
Kedisiplinan Kriteria unjuk sikap kerja:
 Melaksanakan pekerjaan selesai dengan
tepat waktu
 Melaksanakan pekerjaan sesuai dengan
peraturan/ tata tertib
 Melasanakan pekerjaan penuh
tanggungjawab
 Melaksanakan pekerjaan penuh
kepercayaan diri sendiri
menampilkan 4 kriteria unjuk sikap kerja Sangat Baik
menampilkan 3 kriteria unjuk sikap kerja Baik
menampilkan 2 kriteria unjuk sikap kerja Cukup Baik
menampilkan 1 kriteria unjuk sikap kerja Kurang

3049-P1-18/19 Hak Cipta pada Kemdikbud PP-13/14

 Komponen/Sub
No. Indikator Penilaian Tingkat
Komponen
1 2 3 4
Ketenangan Kriteria unjuk sikap kerja:
 Mampu menyesuaikan diri dengan
tempat kerja
 Mampu berinteraksi dengan baik dengan
pengawas dan rekan kerja
 Mampu merealisasikan diri dan bekerja
dengan sepenuh hati
Mampu menyelesaikan hambatan yang
terjadi pada saat bekerja
menampilkan 3 kriteria unjuk sikap kerja Sangat Baik
menampilkan 2 kriteria unjuk sikap kerja Baik
menampilkan 1 kriteria unjuk sikap kerja Cukup Baik
tidak menampilkan kriteria unjuk sikap Kurang
kerja

3049-P1-18/19 Hak Cipta pada Kemdikbud PP-14/14