PEMBERIAN INFORMASI TENTANG EFEK

SAMPING DAN RESIKO PENGOBATAN

No. Dokumen : 440/spo/
SOP
/D/upt.jgl.2015
No. Revisi :
Tanggal Terbit :2 januari 2015
Halaman :1/2

UPT
PUSKESMAS dr. H. Suparno
JONGGOL
NIP.
197602162008021006

Pemberian informasi tentang efek samping dan resiko pengobatan

1. PENGERTIAN adalah kegiatan memberikan penjelasan mengenai pengobatan
yang akan dilakukan termasuk didalamnya penjelasan mengenai
efek samping dan resiko dari pengobatan yang akan dilakukan baik
pada saat pengobatan berlangsung atau setelah pengobatan
selesai.
Pasien memahami mengenai efek samping dan resiko dari
2. TUJUAN pengobatan yang dilakukan sehingga pasien siap menerima
kemungkinan resiko yang akan terjadi saat pengobatan berlangsung
atau setelah selesai pengobatan
SK Kepala Puskesmas
3. KEBIJAKAN
Modul pemberian obat rasional,2011
4. REFERENSI PMK No. 30 tahun 2014 tentang standar kefarmasian
1. Petugas menerima rekam medis pasien dari petugas
5. PROSEDUR
pendaftaran,
2. Petugas memanggil pasien masuk ke ruang periksa,
3. Petugas melakukan anamnesa,
4. Petugas melakukanpemeriksaan fisik,
 5. Petugas merumuskan diagnose pasien dan rencana asuhan
pasien,
6. Petugas memberitahukan pada pasien tentang penyakit dan
pengobatan yang akan dilakukan,
7. Petugas menjelaskan mengenai efek samping dan resiko
pengobatan yang akan dilakukan,
8. Petugas member kesempatan untuk bertanya mengenai
pengobatan yang akan dilakukan,
9. Petugas menyiapkan form informed consent,
10. Petugas menjelaskan isi informed consent,
11. Petugas memberikan kesempatan kepada pasien untuk
mengambil keputusan mengenai persetujuan terhadap
pengobatan yang akan dilakukan,
12. Petugas meminta pasien untuk menandatangani informed
consent,
13. Petugas menandatangani informed consent yang telah
ditandatangani pasien,
14. Petugas mendokumentasikan kegiatan.

6. UNIT TERKAIT BP Umum, Poli Gigi, IGD

Rekaman historis perubahan

No Yang dirubah Isi Perubahan Tgl.mulai

diberlakukan
 PEMBERIAN INFORMASI TENTANG EFEK
SAMPING DAN RESIKO PENGOBATAN
No. Dokumen :
DAFTAR
TILIK No. Revisi :
Tanggal Terbit :
Halaman :

UPT
PUSKESMA dr. H. Suparno
S JONGGOL
NIP.
197602162008021006

Unit : ……………………………………………………………………
Nama Petugas : ……………………………………………………………………
Tanggal Pelaksanaan :
……………………………………………………………………

No Langkah Kegiatan Ya Tidak TB

1 Apakah Petugas menerima rekam medis pasien dari
petugas pendaftaran
2 Apakah Petugas memanggil pasien masuk ke ruang
periksa
3 Apakah Petugas melakukan anamnesa

4 Apakah Petugas melakukanpemeriksaan fisik),

5 Apakah Petugas merumuskan diagnose pasien dan

rencana asuhan pasien
6 Apakah Petugas memberitahukan pada pasien tentang
penyakit dan pengobatan yang akan dilakukan
 7 Apakah Petugas menjelaskan mengenai efek samping
dan resiko pengobatan yang akan dilakukan,

8 Apakah Petugas member kesempatan untuk bertanya

mengenai pengobatan yang akan dilakukan
9 Apakah Petugas menyiapkan form informed consent
10 Apakah Petugas menjelaskan isi informed consent
11 Apakah Petugas memberikan kesempatan kepada
pasien untuk mengambil keputusan mengenai
persetujuan terhadap pengobatan yang akan dilakukan
12 Apakah Petugas melakukan tindakan sesuai dengan
rencana (baik tindakan medis maupun pendidikan
kesehatan),

13 Apakah Petugas meminta pasien untuk menandatangani

informed consent
14 Apakah Petugas mendokumentasikan kegiatan

Jumlah

Compliance rate (CR) : ……………..%

………………………………..,…………
..
Pelaksana / auditor

……………………………………….
NIP: ………………..........................