SURAT KETERANGAN

UNTUK MENDAPATKAN TUNJANGAN KELUARGA

Saya yang bertanda tangan dibawah ini

1. Nama lengkap : drg. XXXXXXXX NIP. 19830831 201407 2 003

2. Tempat / tgl. Lahir : Sumenep, 31 Agustus 1983
3. Jenis kelamin : Wanita
4. Agama : Islam
5. Status Kepegawaian : Calon Pegawai Negeri Sipil
6. Jabatan structural / :
Fungsional : Dokter Gigi
7. Pangkat / Golongan : III/b
8. Pada Instansi Dep / : Dinas Kesehatan Kabupaten Sumenep
Lembaga : (UPT. Puskesmas Arjasa )
9. Masa kerja golongan : 04 tahun 03 bulan
10. Gaji Pokok : 80% x Rp. 2.570.200 = Rp. 2.056.160
11. Alamat tempat tinggal : .Jl. Yos Sudarso No.161 Marengan Daya Sumenep

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :

a. disamping jabatan utama tersebut, bekerja pula sebagai :
…………………………………………………………………
dengan mendapat penghasilan sebesar Rp. - sebulan
b. mempunyai pensiun / pensiun janda Rp. - sebulan
c. mempunyai susunan keluarga sbb :

Tanggal Ket
Nama istri suami / anak Pekerjaan/
No Kelahiran ( Ak.At.
Tanggungan Perkawinan Sekolah
Umur Aa)

d. Jumlah anak seluruhnya : .... (.........) Orang yang menjadi tanggungan

termasuk yang tidak masuk dalam daftar gaji.

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak
benar (palsu), saya bersedia dituntut dimuka pengadilan berdasarkan Undang-undang yang
berlaku, dan bersedia mengembalikan semua penghasilan yang telah saya terima yang
seharusnya bukan menjadi hak saya.

Sumenep, 01 April 2019

Mengetahui :
Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Sumenep Yang menerangkan

dr. H. F A T O N I, M.Si drg. XXXXXXXX

Pembina Tk. I Nip. 19830831 201407 2 003
Nip. 19631221 200003 1 001