REFLEKSI KASUS

VERTIGO PERIFER

Diajukan untuk memenuhi tugas dan melengkapi salah satu syarat dalam menempuh

Program Pendidikan Profesi Dokter bagian Ilmu Penyakit Saraf

Di RSUD Sunan Kalijaga Demak

Oleh:
Rahma Maharsi

30101407294

Pembimbing:
dr. Sri Suwarni, Sp. S

KEPANITERAAN KLINIK ILMU PENYAKITSARAF

RSUD SUNAN KALIJAGA DEMAK

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS ISLAM SULTAN AGUNG

2018
 STATUS PASIEN

I. Identitas Penderita
Nama : Tn. MN
Umur : 66 tahun
Status : Menikah
Agama : Islam
Pekerjaan : Petani
Alamat : Gajiwungkur, Demak
Status Pasien : Rawat Inap
Ruang : Lily
II. Anamnesis
1. Keluhan Utama
Pusing berputar.
2. Riwayat Penyakit Sekarang
I. Lokasi : kepala
II. Onset : 2 hari SMRS
III. Kronologi: ± 2 hari SMRS pasien mengeluhkan rasa pusing berputar
setelah melakukan aktivitasnya yang padat. Saat serangan berputar
masih berlangsung, rasa berputar tersebut semakin berat saat mata
terbuka. Pasien lebih memilih untuk memejamkan mata dan
beristirahat untuk menghilangkan rasa berputar tersebut.
IV. Kualitas: Rasa pusing berputar tersebut mengganggu aktivitas sehari-
hari.
V. Kuantitas: rasa pusing berputar sering hilang timbul, timbul biasanya
saat sibuk beraktivitas.
VI. Faktor modifikasi
a. Faktor memperberat : bila beraktivitas padat dan mata terbuka
dirasa semakin berat
b. Faktor memperingan : berkurang ketika pasien memejamkan mata
dan beristirahat
VII. Keluhan lain : mual (+), muntah (-), telinga berdenging (-), bengkak di
atas lutut kanan.
3. Riwayat Penyakit Dahulu
 Riwayat keluhan serupa :-
  Riwayat penyakit HT :-
 Riwayat penyakit jantung :-
 Riwayat penyakit paru :-
 Riwayar penyakit DM :-
 Riwayat kolesterol :-
 Riwayat alergi obat :-
 Riwayat kejang :-
 Riwayat stroke :-
 Riwayat penyakit maag :-
4. Riwayat Keluarga
Riwayat keluhan serupa :-
Riwayat penyakit HT :-
Riwayar penyakit DM :-
5. Riwayat Sosial Ekonomi
Pengobatan menggunakan BPJS
III. Pemeriksaan Fisik
1. Status Present 20 September 2018
 Tingkat Kesadaran : Compos Mentis
 GCS : E4M5V6
 Tekanan darah : 120/80 mmHg
 HR : 80 x/menit
 RR : 20 x/menit
 Suhu : 36,9 oC
2. Status Internus
 Kepala : mesocephal
 Mata : Konjungtiva Anemis : (-/-) Sklera Ikterik : (-/-) Pupil : (diameter
3mm/3mm), Refleks Cahaya : (+/+)
 Thorax
o Inspeksi : simetris kanan kiri
o Palpasi : pergerakan paru simetris, stem fremitus kanan=kiri
o Perkusi : sonor seluruh lapang paru
o Auskultasi: suara dasar vesikuler (+/+)
 Abdomen
o Inspeksi : datar
o Palpasi : supel, nyeri tekan (-)
o Perkusi : timpani (+)
o Auskultasi: bising usus (+) normal
  Extremitas
Superior Inferior
Oedem -/- -/-
Akral dingin -/- -/-
3. Status Neurologis
a. Pemeriksaan Motorik
 Inspeksi : tidak terdapat kelainan di ekstremitas superior et inferior,
dextra et sinistra.
 Palpasi : otot kenyal, nyeri tekan (-), oedem (-)
Badan dan Anggota Gerak
1. BADAN
MOTORIK
 Respirasi : DBN
 Duduk : DBN
SENSIBILITAS
 Taktil : DBN
 Nyeri : DBN
 Thermi : Tidak dilakukan
 Diskriminasi 2 titik : DBN
 Posisi : DBN
REFLEK
 Reflek kulit perut : DBN
 Reflek kremaster : Tidak dilakukan
2. ANGGOTA GERAK
MOTORIK
Motorik Superior Inferior
Pergerakan B/B BT/BT
Kekuatan 555/555 555/535
Tonus Normotonus Normotonus
Klonus -/- -/-
Trofi Eutrofi Eutrofi

SENSIBILITAS
Superior Inferior
Taktil DBN DBN
Nyeri DBN DBN
Thermi Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Diskriminasi 2 titik DBN DBN
Posisi DBN DBN
 REFLEK FISIOLOGIS
Dx Sx
Biceps ++ ++
Superior
Triceps ++ ++
Patella ++ ++
Inferior
Achilles ++ ++

REFLEKS PATOLOGIS
Dx Sx
Hoffman - -
Superior
Trommer - -
Babinski - -
Inferior Chaddock - -
Oppenheim - -

b. Gerakan-gerakan Abnormal
 Tremor :-
 Athetosis :-
 Korea :-
 Hemibalismus :-
c. Alat Vegetatif
 Miksi : DBN
 Defekasi : DBN
d. Pemeriksaan N. Cranialis
N.I (OLFAKTORIUS) : DBN
N II (OPTIKUS)
 tajam penglihatan : DBN
 lapang penglihatan : Tes konfrontasi DBN
 melihat warna : DBN
 funduskopi : tidak dilakukan pemeriksaan
N III (OKULOMOTORIUS), N IV (TROKLEARIS), N VI
(ABDUCENS)
Dx Sx
PERGERAKAN DBN DBN
BOLA MATA
NISTAGMUS - -

EKSOFTALMUS - -

PUPIL bulat,isokor,ø 3mm bulat,isokor,ø 3mm

STRABISMUS - -
 DIPLOPIA - -

N V (TRIGEMINUS)
Dx Sx
MEMBUKA MULUT DBN DBN

MENGUNYAH DBN DBN

MENGGIGIT DBN DBN

SENSIBILITAS DBN DBN

MUKA
REFLEK KORNEA DBN DBN

REFLEK DBN DBN

MASSETER

N VII (FACIALIS)
Dx Sx
MENGERUTKAN DBN DBN
DAHI
MENUTUP MATA DBN DBN

LIPATAN DBN DBN

NASOLABIAL
MENGGEMBUNGKA DBN Datar
N PIPI
MEMPERLIHATKAN DBN Datar
GIGI
MENCUCUKAN DBN DBN
BIBIR
PENGECAPAN 2/3 Tidak Dilakukan Tidak Dilakukan
ANTERIOR LIDAH

N VIII (VESTIBULOCOCHLEARIS)
Dx Sx
SUARA BERBISIK DBN DBN

TES WEBER Tidak dilakukan Tidak dilakukan

TES RINNE Tidak dilakukan Tidak dilakukan

TES SCHWABACH Tidak dilakukan Tidak dilakukan

N IX (GLOSSOPHARINGEUS)
Pengecapan 1/3 posterior lidah : Tidak dilakukan
Sensibilitas faring : Tidak dilakukan
 N X (VAGUS)
Arkus faring : DBN
Berbicara : DBN
Menelan : DBN
Nadi : DBN

N XI (ACCESORIUS)
Mengangkat bahu : DBN
Memalingkan kepala : DBN

N XII (HYPLOGOSSUS)
Pergerakan lidah : DBN
Tremor lidah :-
Artikulasi : Jelas
e. Pemeriksaan Koordinasi, Gait, dan Keseimbangan
 Pada waktu duduk :
o Ataksia : (-) saat duduk tak bersandar badan tidak
bergoyang-goyang.
 Pada waktu berdiri :
o Tes Romberg : sulit dinilai
 Pada waktu berjalan :
o Cara berjalan : sulit dinilai
o Tes Tandem Gait : sulit dinilai
 Pada waktu melakukan gerakan volunter dengan lengan/tangan :
o Tes Disdiadokhinesis : pasien tidak dapat melakukan
gerakan menepuk paha dengan telapak dan punggung
tangan secara bergantian dengan baik
o Tes Phenomena Rebound : pasien mampu menahan laju
tangan sehingga tidak memukul pipinya sendiri
o Tes Dismetria (heel to shin test) : pasien tidak dapat
melakukan gerakan menyusuri os. Tibia dengan salah
satu tumit pada tungkai kontralateral dari lutut hingga ibu
jari kaki dengan tepat
 o Past Pointing Test : pasien dapat menunjuk jari tangan
pemeriksa yang ada di depannya saat pasien membuka
mata maupun menutup mata.

IV. Pemeriksaan Penunjang

USUL PEMERIKSAAN
a. Darah Rutin 19 September 2018
 Hb : 13,9 g%
 Lekosit : 11.500 /ul (H)
 Ht : 41,2 %
 Trombosit : 274.000/ul
 Eritrosit : 5.920.000
 Limfosit : 15,2 % (L)
 Neutrophil : 75,5 % (H)
 Monosit : 8,3 % (H)
 Eosinophil : 0,8 % (L)
 Basofil : 0,2 %
 MCH : 23,5 pg (L)
 MCHC : 33,7 %
 MCV : 69,6 fL (L)
 MPV : 10,6 fL (H)
 RDW : 15,9 fL (H)
 PDW : 11,8 fL

b. Elektrolit Lengkap
 Calsium : 8,74 mg/dL
 Kalium : 3,67 mmol/L
 Natrium : 134,64 mmol/L (L)
 Klorida : 106,79 mmol/L (H)
 Magnesium : 2 mg/dL

c. Lain-lain
 GDS : 69 mg/dL (L)
 Ureum : 23,7 mg/dL
 Creatinin : 1,0 mg/dL
 SGOT : 18 U/L
 SGPT : 22 U/L
 Asam urat : 6,5 mg/dL
 HBsAg : Non Reaktif

d. Profil Lipid
 Kolesterol Total : 193 mg/dL
 HDL Kolesterol : 43 mg/dL (L)
  LDL Kolesterol : 107 mg/dL
 Trigliserid : 150 mg/dL

Pemeriksaan Gula Darah tanggal 19 September 2018

- Gula sewaktu : 162 mg/dL (H)

Pemeriksaan Laju Endap Darah tanggal 20 September 2018

- LED 1 Jam : 35 mm/jam (H)

- LED 2 Jam : 68 mm/jam (H)

Pemeriksaan Gula Darah tanggal 21 September 2018

- Gula darah puasa : 88 mg/dL

- Gula darah 2 jam PP : 115 mg/dL

Pemeriksaan Foto Thorax AP tanggal 19 September 2018

Interpretasi :
- Trakea di tengah
- COR : Apeks bergeser ke laterocaudal
Elongatio aorta
- PULMO : Corakan vascular baik
Tak tampak bercak pada kedua lapang pulmo
- Diafragma dan sinus costofrenicus kanan kiri baik
Kesan :
Kardiomegali (LVH)
Pulmo tak tampak kelainan secara pemeriksaan CXR

V. Usulan Pemeriksaan Penunjang :

- GDP
- Asam urat
- Profil Lipid

VI. Diagnosis Banding

Vertigo Perifer :
- BPPV
- Meniere’s Disease
- Neuritis Vestibular
- Labirintis

VII. Assessment
1. Diagnosa Klinis : Vertigo perifer
Diagnosa Topis : Organ vestibular perifer
Diagnosa Etiologi : BPPV
DD : Meniere’s Disease
Neuritis Vestibular
VIII. Terapi
1. Medikamentosa :
- Infus RL + drip neurotropik 1x1 A IV
- Injeksi Mecobalamin 1x1 A pagi IV
- Betahistin mesilat 3x6 mg Po
- Dimenhidrinat 3x500 mg Po
- Meloxicam 1x15 mg Po
- Na Diclofenac Gel
- Ketoprofen 2x50 mg
2. Non Medikamentosa
- Manuver Brandt-Darof, manuver Epley
IX. Edukasi
i. Edukasi mengenai penyakit vertigo perifer.
ii. Penjelasan kepada pasien dan keluarga bahwa penyakit ini bukan
merupakan penyakit berat seperti stroke atau tumor otak, paseien dan
keluarga tidak perlu cemas, karena prognosis baik dan hilang spontan
setelah pengobatan namun bias kambuh
 iii. Edukasi mengenai obat vertigo
iv. Edukasi mengenai latihan maneuver Brandt Daroff agar dilakukan di
rumah selama 3x sehari (pagi, siang, malam) dilakukan sampai 2 minggu
v. Edukasi untuk kontrol ke poli saraf setelah obat habis.

X. Prognosa
Quo ad vitam : Ad bonam
Quo ad sanam : Dubia ad bonam
Quo ad fungsionam : Ad bonam