REFLEKSI KASUS

SPACE OCCUPYING LESION

Diajukan untuk memenuhi tugas dan melengkapi salah satu syarat dalam menempuh

Program Pendidikan Profesi Dokter bagian Ilmu Penyakit Saraf

Di RSUD Sunan Kalijaga Demak

Oleh:
Rahma Maharsi

30101407294

Pembimbing:
dr. Sri Suwarni, Sp. S

KEPANITERAAN KLINIK ILMU PENYAKITSARAF

RSUD SUNAN KALIJAGA DEMAK

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS ISLAM SULTAN AGUNG

2018
 STATUS PASIEN

I. Identitas Penderita
Nama : Ny. M
Umur : 43 tahun
Status : Menikah
Agama : Islam
Pekerjaan : Petani
Alamat : Ngangkran Tempuran, Demak
Status Pasien : Rawat Inap
Ruang : Soka
II. Anamnesis
1. Keluhan Utama
Sulit berjalan dan berbicara.
2. Riwayat Penyakit Sekarang
I. Lokasi : keempat anggota gerak dan mulut.
II. Onset : 3 bulan SMRS
III. Kronologi: ± 3 bulan yang lalu pasien terjatuh karena merasa berputar,
kemudian pasien dibantu untuk beristirahat di tempat tidur. Beberapa
hari kemudian pasien tidak dapat berjalan dan frekuensi bicara mulai
berkurang dan tidak jelas.
IV. Kualitas: keempat anggota gerak lemas sehingga tidak bisa berjalan
dan artikulasi bicara semakin tidak jelas.
V. Kuantitas: pasien sadar, memerlukan bantuan untuk bangun dari posisi
jatuh
VI. Faktor modifikasi
a. Faktor memperberat : bila menggerakan anggota gerak dirasa
semakin berat
b. Faktor memperingan : berkurang ketika pasien istirahat atau
rebahan
VII. Keluhan lain : pusing berputar (+), mual (-), muntah (-), sesak (+)
kadang-kadang

3. Riwayat Penyakit Dahulu

 Riwayat keluhan serupa :-
  Riwayat penyakit HT :-
 Riwayat penyakit jantung :-
 Riwayat penyakit paru :-
 Riwayar penyakit DM :-
 Riwayat kolesterol :+
 Riwayat alergi obat :-
 Riwayat kejang :-
 Riwayat stroke :-
 Riwayat penyakit maag :-
4. Riwayat Keluarga
Riwayat keluhan serupa :-
Riwayat penyakit HT :-
Riwayar penyakit DM :-
5. Riwayat Sosial Ekonomi
Pengobatan menggunakan BPJS
III. Pemeriksaan Fisik
1. Status Present 15 September 2018
 Tingkat Kesadaran : Compos Mentis
 GCS : E4M5Vafasia
 Tekanan darah : 110/60 mmHg
 HR : 74 x/menit
 RR : 20 x/menit
 Suhu : 36,8 oC
2. Status Internus
 Kepala : mesocephal
 Mata : Konjungtiva Anemis : (-/-) Sklera Ikterik : (-/-) Pupil : (diameter
3mm/3mm), Refleks Cahaya : (+/+)
 Thorax
o Inspeksi : simetris kanan kiri
o Palpasi : pergerakan paru simetris, stem fremitus kanan=kiri
o Perkusi : sonor seluruh lapang paru
o Auskultasi: suara dasar vesikuler (+/+)
 Abdomen
o Inspeksi : datar
o Palpasi : supel, nyeri tekan (-)
o Perkusi : timpani (+)
o Auskultasi: bising usus (+) normal
  Extremitas
Superior Inferior
Oedem -/- -/-
Akral dingin -/- -/-
3. Status Neurologis
a. Pemeriksaan Motorik
 Inspeksi : tidak terdapat kelainan di ekstremitas superior et inferior,
dextra et sinistra.
 Palpasi : otot kenyal, nyeri tekan (-), oedem (-)
Badan dan Anggota Gerak
1. BADAN
MOTORIK
 Respirasi : DBN
 Duduk : tidak dapat dinilai
SENSIBILITAS
 Taktil : tidak dapat dinilai
 Nyeri : DBN
 Thermi : Tidak dilakukan
 Diskriminasi 2 titik : tidak dapat dinilai
 Posisi : tidak dapat dinilai
REFLEK
 Reflek kulit perut : Tidak dilakukan
 Reflek kremaster : Tidak dilakukan
2. ANGGOTA GERAK
MOTORIK
Motorik Superior Inferior
Pergerakan BT/BT BT/BT
Kekuatan 333/333 333/333
Tonus Normotonus Normotonus
Klonus -/- -/-
Trofi Eutrofi Eutrofi

SENSIBILITAS
Superior Inferior
Taktil Tidak dapat Tidak dapat
dinilai dinilai
Nyeri DBN DBN
Thermi Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Diskriminasi 2 titik Tidak dapat Tidak dapat
dinilai dinilai
 Posisi Tidak dapat Tidak dapat
dinilai dinilai

REFLEK FISIOLOGIS
Dx Sx
Biceps ++ ++
Superior
Triceps ++ ++
Patella ++ ++
Inferior
Achilles ++ ++

REFLEKS PATOLOGIS
Dx Sx
Hoffman - -
Superior
Trommer - -
Babinski - -
Inferior Chaddock - -
Oppenheim - -

b. Gerakan-gerakan Abnormal
 Tremor : pada jari tangan kanan dan tungkai kanan
dengan durasi kurang dari 5 menit, yang bersifat hilang timbul
 Athetosis :-
 Korea :-
 Hemibalismus :-
c. Alat Vegetatif
 Miksi : DBN
 Defekasi : (-) 5 hari
d. Pemeriksaan N. Cranialis
N.I (OLFAKTORIUS) : tidak dilakukan pemeriksaan
N II (OPTIKUS)
 tajam penglihatan : DBN
 lapang penglihatan : Tes konfrontasi DBN
 melihat warna : DBN
 funduskopi : tidak dilakukan pemeriksaan
N III (OKULOMOTORIUS), N IV (TROKLEARIS), N VI
(ABDUCENS)
Dx Sx
PERGERAKAN DBN DBN
BOLA MATA
NISTAGMUS - -
 EKSOFTALMUS - -

PUPIL bulat,isokor,ø 3mm bulat,isokor,ø 3mm

STRABISMUS - -

DIPLOPIA - -

N V (TRIGEMINUS)
Dx Sx
MEMBUKA MULUT DBN DBN

MENGUNYAH Sulit Sulit

MENGGIGIT DBN DBN

SENSIBILITAS DBN DBN

MUKA
REFLEK KORNEA DBN DBN

REFLEK Tidak Dilakukan Tidak Dilakukan

MASSETER

N VII (FACIALIS)
Dx Sx
MENGERUTKAN Tidak dapat dinilai Tidak dapat dinilai
DAHI
MENUTUP MATA DBN DBN

LIPATAN Tidak dapat dinilai Tidak dapat dinilai

NASOLABIAL
MENGGEMBUNGKA DBN Datar
N PIPI
MEMPERLIHATKAN DBN Datar
GIGI
MENCUCUKAN DBN DBN
BIBIR
PENGECAPAN 2/3 Tidak Dilakukan Tidak Dilakukan
ANTERIOR LIDAH

N VIII (VESTIBULOCOCHLEARIS)
Dx Sx
SUARA BERBISIK Tidak dapat dinilai Tidak dapat dinilai

TES WEBER Tidak dilakukan Tidak dilakukan

TES RINNE Tidak dilakukan Tidak dilakukan

TES SCHWABACH Tidak dilakukan Tidak dilakukan

 N IX (GLOSSOPHARINGEUS)
Pengecapan 1/3 posterior lidah : Tidak dilakukan
Sensibilitas faring : Tidak dilakukan

N X (VAGUS)
Arkus faring : Tidak dapat dinilai
Berbicara : Sulit berbicara
Menelan : DBN
Nadi : DBN

N XI (ACCESORIUS)
Mengangkat bahu : Tidak dapat dinilai
Memalingkan kepala : DBN

N XII (HYPLOGOSSUS)
Pergerakan lidah : Tidak dapat dinilai
Tremor lidah :-
Artikulasi : Tidak jelas

IV. Pemeriksaan Penunjang

USUL PEMERIKSAAN
a. Darah Rutin 10 September 2018
 Hb : 13,9 g%
 Lekosit : 11.500 /ul (H)
 Ht : 41,2 %
 Trombosit : 272.000/ul
 Eritrosit : 4.850.000
 Limfosit : 32,9 %
 Neutrophil : 61 %
 Monosit : 4,9 %
 Eosinophil : 1,0 % (L)
 Basofil : 0,2 %
 MCH : 28,7 pg
 MCHC : 33,7 %
 MCV : 84,9 fL
 MPV : 10,5 fL (H)
 RDW : 13,3 fL
 PDW : 11,6 fL
 b. Elektrolit Lengkap
 Calsium : 9,43 mg/dL
 Kalium : 4,07 mmol/L
 Natrium : 150,42 mmol/L (H)
 Klorida : 103,86 mmol/L
 Magnesium : 1,9 mg/dL

c. Lain-lain
 GDS : 99 mg/dL
 Ureum : 18,2 mg/dL
 Creatinin : 1,0 mg/Dl
 SGOT : 15 U/L
 SGPT : 25 U/L
 HBsAg : Non Reaktif

Pemeriksaan CT Scan Kepala Non Kontras tanggal 12 September 2018

Tampak lesi isodens pada lobus temporo parietal kiri yang memberikan efek massa
berupa pendesakan ventrikel lateral kiri, penyempitan ventrikel III dan midline
shifting ke kanan >5 mm.
Sulcus corticalis dan fissure Sylvii tampak sempit.
Pons dan cerebellum baik.

Kesan :
Suspek SOL pada regio temporoparietal kiri disertai tanda-tanda peningkatan
tekanan intracranial.
 V. Usul Pemeriksaan Penunjang :
- CT Scan Kontras

VI. Diagnosis Banding

- SOL Intrakranial

VII. Assessment
1. Diagnosa Klinis : Hemiparesis spastik dextra, tremor dextra
Diagnosa Topis : Intrakranial
Diagnosa Etiologi : Space Occupying Lesion

VIII. Terapi
1. Medikamentosa :
- Infus RL drip 20 tpm + Sohobion 1x1 A IV
- Injeksi Piracetam 3x3 gr
- Injeksi Citicolin 2x500 mg
- Injeksi Mecobalamin 2x500 mg IV
- Injeksi Dexamethason 3x1 A IV (1-1-0)
2. Non Medikamentosa
- Fisioterapi
IX. Edukasi
i. Edukasi mengenai penyebab, faktor resiko, penatalaksanaa, dan prognosis
penyakit
ii. Edukasi untuk melatih gerakan anggota gerak atas dan bawah
iii. Edukasi untuk tidak mengangkat beban berat untuk beberapa waktu

X. Prognosa
Ad vitam : Dubia Ad malam
Ad sanam : Dubia Ad malam
Ad fungsional : Dubia Ad malam