Anda di halaman 1dari 1

KLINIK PRATAMA

DE ASY – SYIFA
(UMUM)
Jl. Tamin Gg.Budiman II No.26 Tanjung Karang Barat Bandar Lampung
( dr.Eni Suhesti, dr. Diana Heny) Telp. 089660336968

SURAT PERNYATAAN

SEBAGAI TENAGA KESEHATAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :

Tempat/Tgl Lahir :

Alamat :

NIK :

Kompetensi/Tupoksi :

Dengan ini menyatakan kesanggupan sebagai tenaga kesehatan sesuai dengan kopentensi saya
pada :

Nama Klinik : Klinik Pratama De Asy – Syifa

Alamat : Jl.Tamin Gg. Budiman II No.26 Tanjung Karang Bandar

Lampung

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Bandar Lampung

Yang membuat pernyataan

Anda mungkin juga menyukai