LAPORAN DOKTER MUDA

ILMU KESEHATAN ANAK

NEONATOLOGI

Disusun oleh:

Rachmad Setia Budi 011623143143

Iqlima Karunia Dewi 011623143114

Rahayu Nofita Sari 011623143052

Rama Bagus Anandayudha 011713143015

Pembimbing:

Dr. Risa Etika, dr., Sp.A(K)

Periode 19 Februari 2018 – 25 Februari 2018

BAGIAN/SMF ILMU KESEHATAN ANAK

RUMAH SAKIT Dr.SOETOMO

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS AIRLANGGA

SURABAYA

2018
 LAPORAN DOKTER MUDA

ILMU KESEHATAN ANAK

NEONATOLOGI

Disusun oleh:

Rachmad Setia Budi 011623143143

Iqlima Karunia Dewi 011623143114

Rahayu Nofita Sari 011623143052

Rama Bagus Anandayudha 011713143015

Pembimbing:

Dr. Risa Etika, dr., Sp.A(K)

Periode 19 Februari 2018 – 25 Februari 2018

BAGIAN/SMF ILMU KESEHATAN ANAK

RUMAH SAKIT Dr.SOETOMO

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS AIRLANGGA

SURABAYA

2018

i
 DAFTAR ISI

SAMPUL DALAM ................................................................................................. . i

DAFTAR ISI .......................................................................................................... .ii

STATUS PEDIATRI
ANAMNESIS
1.1. Identitas ..................................................................................................... 1
1.2. Keluhan Utama ..................................................... .................................... 1
1.3. Riwayat Penyakit Sekarang ....................................................................... 1
1.4. Riwayat Penyakit Keluarga ....................................................................... 2
1.5. Riwayat Antenatal ..................................................................................... 2
1.6. Riwayat Kelahiran ..................................................................................... 2
1.7. Riwayat Tumbuh Kembang ....................................................................... 2
1.8. Riwayat Pemberian Makan........................................................................ 2
1.9. Riwayat Imunisasi ..................................................................................... 3

PEMERIKSAAN FISIK ............................................................................................ 3

PEMERIKSAAN PENUNJANG
3.1 Ekokardiogram .......................................................................................... 5
3.2 Darah Lengkap .......................................................................................... 5
3.3 Kimia Klinik .............................................................................................. 5
3.4 Babygram .................................................................................................. 6

DAFTAR MASALAH ............................................................................................... 6

DIAGNOSIS .............................................................................................................. 7

PLANNING
4.1. Diagnosis ................................................................................................... 7
4.2. Terapi ......................................................................................................... 7
4.3. Monitoring ................................................................................................ 8

ii
 STATUS PEDIATRI

ANAMNESIS (Heteroanamnesis dan data sekunder)

4.1 Identitas
Nama : By. Ny. S
NO RM : 12647337
Umur : 20 hari
Jenis Kelamin : perempuan
Alamat : Surabaya
Pemeriksaan : Senin, 29 Februari 2018
Orang Tua
 Nama Ayah : Tn. Y
Umur : 38 tahun
Pendidikan/Pekerjaan : SMA/Wiraswasta
 Nama Ibu : Ny. S
Umur : 38 tahun
Pendidikan/Pekerjaan : S1/Wiraswasta

4.2 Keluhan Utama : lahir premature (kurang bulan)

4.3 Riwayat Penyakit Sekarang

Pada tanggal 29 Jamuari 2018 pukul 22.15 pasien lahir di RSUD Dr.
Soetomo secara section saecaria pada usia kehamilan 28/29 minggu karena
ibu Preeklamsia berat dan berdasarkan data sekunder ibu juga mengalami
udem paru. Bayi merintih, kuning- biru+. BBL 900 gram PB 35cm.
Kemudian bayi di bawa ke NICU. Berdasarkan data sekunder Ibu sectio
caesarea dengan general anastesi G2P1001 28/29 minggu. TH10 letak
sungsang PEB obese grade I HSVB kehamilan dahulu ROJ ≥ 35 tahun,
AKI hipoalbumin (,2,4) pasca maturitas paru satu kali.

1
4.4 Riwayat Penyakit Keluarga
Pasien merupakan anak pertama yang hidup dari total dua kehamilan. Beberapa
bulan sebelum pasien dilahirkan ibu pasien hamil dan pada usia kehamilan
6minggu mengalami keguguran, bayi meninggal. Tidak ada keluarga pasien
yang mengalami riwayat keguguran, preeklamsia atau prematur yang sama
seperti ibu pasien.

4.5 Riwayat Antenatal

Usia ibu saat hamil yakni 38 tahun. Selama kehamilan mengalami sesak selama
3 hari membaik tanpa obat, selain itu didapatkan keluhan pusing, mudah lelah,
bengkak seluruh tubuh. Total kenaikan berat badan ibu adalah 16kg. Tekanan
darah saat hamil 210/110mmHg dimana tekanan darah sebelum hamil 130/90
mmHg. Ibu hanya minum obat dari dokter, minum jamu-. Riwayat sebelumnya
tekanan darah tinggi dan kencing manis disangkal. Ibu pasien rutin kontrol
kandungan.

4.6 Riwayat Kelahiran

Lahir secara section saecaria di rumah sakit pada usia kehamilan 28/29
minggu karena ibu Preeklamsia berat dan berdasarkan data sekunder ibu juga
mengalami udem paru. Bayi merintih, kuning- biru+. BBL 900 gram PB
35cm.

4.7 Riwayat Tumbuh Kembang

-
4.8 Riwayat Pemberian Makan
Jenis Frekuensi/hari Jumlah Sejak umur-sampai
ASI ± 8x / hari Cukup 0 bulan – sekarang
Formula +3x/hari 0bulan --sekarang
MP-ASI
Makanan keluarga

2
 4.9 Riwayat Imunisasi
- Belum mendapat imunisasi

PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan Umum : lemah
Tanda-Tanda Vital
 TD : - mmHg
 Nadi : 170x/menit
 RR : 50x/menit
 Temp : 36.7oC
 SpO2 : 96%
Antropometri
 BK : 990 g
 BS : 1013 g
 TB : 35 cm
 L Kepala : 26 cm
 L Dada : 22 cm
 L Abdomen : 24 cm
Kepala leher
Bentuk Kepala : ubun-ubun besar dan kecil belum menutup
Mata : anemia (-) ikterus (-) edema palpebra (-) mata cowong (-)
Hidung : pernapasan cuping hidung (-)
Mulut : sianosis perioral (-) luka di sudut mulut (-) pucat (-)
Leher : deviasi trakea (-) pembesaran tiroid (-) pembesaran KGB(-)
Thorak
Inspeksi : Simetris, retraksi -/-
Paru
Inspeksi : bentuk normal, pergerakan simetris, retraksi (-)
Palpasi : gerak dada simetris
Perkusi : sulit dievaluasi
Auskultasi: vesikuler/vesikuler, stridor (-) rhonki (-/-) wheezing (-/-)

3
Cor
Inspeksi : impuls di apeks (-)
Palpasi : iktus kordis (-)
Perkusi : sulit dievaluasi
Auskultasi: S1 S2 tunggal, murmur (-), gallop (-)
Abdomen
Inspeksi : soepel, massa (-), distensi (-)
Auskultasi : bising usus (+) 12x/menit
Palpasi : hepar (-), lien (-), turgor normal
Perkusi : timpani
Ekstremitas
Akral : Hangat, kering, merah
Kulit : pink kemerahan
Turgor Kulit : <3 detik
Edema : (-)
Tonus : normal
Pembengkakan : (-)
Ruas Tulang Belakang
Spina bifida (-)
Refleks
Sucking (-)
Anus
Anus (+)
Denyut Femoral dan Radial
Teraba
Apgar score
SC indikasi kurang bulan, fetal disstres
Air ketuban cukup warna jernih
Bayi merintih, pernafasan cuping hidung, sesak, tonus tidak baik, HR>100,
 penanganan awal plastik, inkubator, tutup kepala, CPAP 6 FiO2 30% dan
transfer NICU
Tali pusar layu

4
 Ballard score =13 (29mg)
NIPS =3(nyeri ringan)
Menit ke-1 :5
Menit ke-5 :7
Menit ke-10 :-

PEMERIKSAAN PENUNJANG

Pemeriksaan tanggal 08/02/2018

Hasil Ekokardiogram
ASD Secundum kecil, diameter 1,4mm
TR Ringan (PG 4,42 mmHg)
EF 68%
MR Trivial
Diameter aorta 7,5mm
PDA Flow diameter 1,61mm
Arcus aorta di kiri
Kesimpulan: ASD Secundum kecil L to R Shunt + TR Ringan + PDA sedang

Laboratorium

Darah Lengkap (30/01/2018) Eosinofil : 5.1 %

Leukosit : 3.16 103/µL Basofil : 0.6 %
Hct : 53.3 % Neutrofil : 29.5 %
RBC : 4.06 Limfosit : 43.2 %
HGB : 16.6 Monosit : 12.3 %
MCV : 131.4
MCH : 40.8 Kimia Kliknik (30/01/2018)
MCHC : 31.1 Albumin : 3.22
RDW : 18.6 CRP : 1.33
PLT : 228 103/µL

5
Darah Lengkap (05/02/2018) Basofil : 0.6 %
Leukosit : 8.01 103/µL Neutrofil : 41.9 %
Hct : 41.8 % Limfosit : 12.3 %
RBC : 3.31 Monosit : 15.7 %
HGB : 13.2
MCV : 126.4
MCH : 39.8 Kimia Klinik (05/02/2018)
MCHC : 31.5 Albumin : 2.93
RDW : 19.5 Total Bilirubin: 1.88
PLT : 248 103/µL Bilirubin Direk: 0.57
Eosinofil : 3.7 % CRP Kimia : 20.06

Hasil Babygram (30/1/2018 dan 10/2/2018)

Cor dan Pulmo tidak tampak ada kelainan, BOF tidak ada kelainan
BOF:
 Distribusi gas usus normal
 Hepar lien tidak tampak membesar
 Contour ginjal kanan kiri tidak tampak jelas
 Tidak tampak

DAFTAR MASALAH
1. usia ibu saat hamil 38 tahun
2. lahir secara section saecaria
3. usia kehamilan 28/29 minggu
4. letak sungsang
5. ibu Preeklamsia berat, udem paru, obese grade I ,HSVB, kehamilan dahulu
ROJ ≥ 35 tahun
6. riwayat ibu keguguran
7. riwayat kelahiran merintih, pernafasan cuping hidung, sesak, tonus tidak
baik biru+. BBL 900 gram PB 35cm, Tali pusar layu
8. Selama kehamilan ibu sesak, pusing, mudah lelah, bengkak seluruh tubuh.
9. Total kenaikan berat badan ibu adalah 16kg.
10. Tekanan darah saat hamil 210/110mmHg
11. Keadaan lemah

6
 12. hipoalbuminemia (2,93)
13. CRP tinggi (20,06)
14. Bilirubin total lebih tinggi dari harga normal 1,88, bil direk tinggi 0,57 pada
tanggal 3/2/18
15. ECHO: ASD Secundum kecil L to R Shunt + TR Ringan + PDA sedang
DIAGNOSIS
Diagnosis Penyakit Utama
Neonatal Preterm+ Bayi berat lahir amat sangat rendah+Sesuai masa kehamilan+
s Respiratory distress syndrome + ASD kecil +PDA sedang
PLANNING
Diagnosis:
DL, CRP, kultur darah, babygram, echo
Terapi
*Cegah hipotermi/termoregulasi 36,5-37,5
Inkubator+penutup kepala
*oksigenasi
Awal 02 CPAP 6 FiO2 30% saat ini 02 ruangan
*cegah infeksi
awal
Inj Ampicillin 50mg iv/12 jam
Inj Gentamycin 5mg iv/24 jam
Riwayat diganti
Inj cefotaxim 6x 45mg
Inj amikasin 7mg
Inj meropenem 4mg
*cairan dan nutrisi
Awal
puasa, D10 70 ml+ Ca gluconas 10% 3ml/24 jam
riwayat pemberian
AS 6% 25cc
Smoflipid 20% 4cc
Mgso4 20%

7
Solufit 1cc
Vitaliprid 4cc

Saat ini
Cairan 150ml/kgbb/hr
ASI/PASI 120ml/hari
IVFD D12,5 45 ml
NaCl 15% 2ml
KCl 7,4% 1ml
Ca gluconas 10% 3ml
*vit K 1mg im
*CHD
Paracetamol
Monitoring
Suhu, sesak, vital sign, GDA, infeksi, muntah, bab, bak, kecukupan asi dan cairan