Format ANC POLI KEBIDANAN
Format ANC POLI KEBIDANAN
FORMAT PENGKAJIAN P
NamaMahasiswa : NIM :
Hari / Tanggal :
FORMAT PENGKAIAN PADA IBU PRENATAL
Pengkajiantanggal : Jam :
Ruang : No.Reg :
Diagnosa :
1.1 Identitas
NamaIbu : Namasuami :
Umur : Umur :
Agama : Agama :
Pendidikan : Pendidikan :
Pekerjaan : Pekerjaan :
Suku/bangsa : Suku/Bangsa :
Alamat : Alamat :
Status :
Banyak
Sedikit
Encer
Tidak encer
HPHT :
Perkiraan Persalinan :
Flour albus :
1.4 Riwayat Obstetri Yang Lalu
3 -
1.5 Riwayat Penyakit Keluarga
Reflek
Letak Oede UK
Tgl TFU DJJ Tung Tensi BB Keluhan Terapi
Anak ma (mngg)
kai
1.9Pemeriksaan Fisik
1. Kepala
Konjungtiva: Sclera: Palpebra: Lapang
Anemis Putih Normal pandang:
Merah muda Ikterus Edema Kabur
Jelas
Wajah :
Sembab Ada
Tidak sembab Cloasmagravidarum
Tidak ada
Mulut :
Mukosa: Candidiasis: Sariawan: Caries: Perdarahan Gusi:
Kering Ada Ada Ada Ada
Lembab Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada
3. Abdomen:
TFU:
Leopold I
Leopold II
Leopold III
Leopold IV
4. Vulva &
Perineum
Pengeluaran Varises: Edema
pervaginam: Ya Ya
Ya Tidak Tidak
Tidak
5. Anus:
Hemoroid:
Ya
Tidak
6. Ekstremitas:
1.11 Terapi :
Kupang, Juni
Assesor
( )