CEK LIST DOKUMEN PPI

PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI

NO STD/E KEBIJAKAN/DOKUMEN YA TIDAK KETERANG
P AN
1.  SK IPCN &IPCLN
 Uraian tugas
PPI1
 Jadwal kegiatan/Program kerja
IPCN
2.  SK Komite/Panitia/Tim PPI
 Uraian tugas
PPI 2  Notulen rapat
 Bukti dokumentasi lainnya,
misalnya surat menyurat
3. PPI 3  Program PPI
4.  Adanya SIRS untuk program PPI
( bisa secara manual atau
elektronik)
PPI 4  SK penetapan IPCLN dan uraian
tugasnya
 Anggaran PPI  APD, diklat,
desinfektan
5. PPI 5 Program PPI komprehensif (untuk
pasien, pengunjung dan staf) yg
antara lain meliputi
 Melaksanakan Surveilans  PPI 6
 Melakukan Investigasi outbreak
 PPI 6
 Membuat Infection Control Risk
Assessment (ICRA) PPI 6 EP 4,
PPI 7, PPI 7.1 sd PPI 7.5
 Monitoring Sterilisasi di RS  PPI
7.1
 Monitoring Manajemen laundry
dan linen  PPI 7.1
 Monitoring Peralatan
kadaluwarsa, single-use menjadi
re-use
 Monitoring Pembuangan sampah
infectious & cairan tubuh
 Monitoring Penanganan
pembuangan darah dan
komponen darah
 Monitoring Area kamar mayat
dan post mortem
 Monitoring Pembuangan benda
tajam dan jarum
 Pencatatan dan pelaporan
tertusuk jarum
 Monitoring penggunaan ruang
Isolasi
 Monitoring kepatuhan Hand
hygiene

6. PPI 5.1  Sasaran Program PPI

7. PPI 6 Regulasi:
 Kebijakan tentang penggunaan
 antibiotik yg rasional
 Kebijakan pelaksanaan
surveilans
 Kebijakan & SPO penanganan
KLB
 Kebijakan & SPO upaya
pencegahan infeksi ILO, IADP,
ISK, Pneumoni
Dokumen:
 Pedoman dan petunjuk teknis
surveilance RS
 Profil/kamus data/indikator PPI
 Laporan Komite/panitia PPI
 Data surveilance, hasil analisis
dan rekomendasi
NO STD/E KEBIJAKAN/DOKUMEN YA TIDAK KETERANG
P AN
8.  Tindak lanjut hasil analisis dan
rekomendasi
 Hasil asesmen risiko infeksi pada
setiap unit kerja pelayanan
(ICRA)
9. PPI 7  Bukti telah dilakukan
assessemen risiko (ICRA) pada
pemberian terapi cairan
 Strategi penurunan risiko
 Identifikasi dan strategi
penurunan risiko untuk PPI 7.1,
7.2, 7.3, 7.4, 7.5
Dokumen:
 SPO praktik menyuntik yg aman
 SPO praktik untuk lumbal punksi
10. PPI 7.1  Pedoman dan SPO pelayananan
Sterillisasi central & diluar CSSD
 Pedoman dan SPO pelayananan
Linen dan Laundry
Dokumen:
 Hasil monitoring dan evaluasi,
pembersihan dan sterilisasi
11. PPI  Kebijakan dan SPO tentang
7.1. pengawasan peralatan
1 kadaluwarsa
 Kebijakan dan SPO tentang
pemakaian
ulang (re-use) peralatan dan
material
Dokumen:
 Dokumen monitoring dan
evaluasi
 Dokumen hasil pemeriksaan
kuman
12. PPI 7.2  Kebijakan dan prosedur
pengelolaan sampah infeksius
dan cairan tubuh
 Kebijakan dan prosedur
pengelolaan darah dan
komponen darah
 Kebijakan dan prosedur
 pelayanan kamar jenazah

13. PPI 7.3  Kebijakan dan prosedur

pengelolaan limbah RS
khususnya untuk benda tajam
dan jarum
14. PPI 7.4  Kebijakan dan prosedur n
persiapan makanan, pemasakan
dan penyajian dan pengambilan
sample makanan secara rutin
 Kebijakan dan prosedur
engontrolan
 peralatan  periksa kuman
15. PPI 7.5  ICRA Kontruksi bangunan
 Kebijakan ICRA kontruksi
bangunan
 Penetapan pemantauan kualitas
udara
 Hasil pelaksanaan pemantauan
kualitas udara.akibat dampak
renovasi.

NO STD/E KEBIJAKAN/DOKUMEN YA TIDAK KETERANG

P AN
16. PPI 8 Kebijakan prosedur kewaspadaan
isolasi yg antara lain meliputi :
 Kebersihan tangan
 Penggunaan APD
 Peralatan perawatan pasien
 Pengendalian lingkungan,
termasuk ambulance setelah
mengantar pasien/jenazah
infectious
 Pemrosesan peralatan pasien
dan penatalaksanaan linen
 Kesehatan
karyawan/perlindungan petugas
kesehatan
 Penempatan pasien.
 Hygiene respirasi/etika batuk
 Praktik menyuntik yang aman
 Isolasi dengan dugaan
emerging disease
 Bukti edukasi staf
17. PPI 9  Area yang menggunakan APD
 Prosedur pemakaian APD
 Area yang harus cuci tangan,
disinfeksi tangan atau disinfeksi
permukaan
 Prosedur cuci tangan dan
disinfeksi

 Hasil pemantauan cuci tangan

(compliance-nya)
18. PPI 10  Kebijakan dan prosedur
monitoring/pengawasan dari
Komite/Panitia/Tim PMKP
 Program PMKP

 Program PPI
Dokumen:
 Notulen rapat PMKP dan PPI
19. PPI  Data pemantauan angka infeksi
10.1  Indikator angka infeksi
Dokumen:
 Notulen rapat pembahasan
 Laporan Komite/panitia PPI
 Lihat PPI 6 EP 2 dan 3 dan PMKP
3.1, PMKP 4.
20. PPI  Hasil monitoring dan evaluasi
10.2 pelaksanaan kegiatan PPI
 Hasil analisis epidemiologi
 Lihat Kamus indikator PPI (PPI 6)
dan hasil analisis data
surveilance (PPI 6, PMKP 3.1,
PMKP 4)
21. PPI Tindak lanjut berdasarkan hasil
10.3 analisis
 Lihat analisa data dan rencana
tindak lanjut  PPI 6, PMKP 3.1,
PMKP 4
22. PPI  Bukti data RS lain
10.4  Bukti data acuan
 Hasil analisis (lihat juga
PMKP.4.2, EP 2 dan MKI.20.2, EP
3)
23. PPI  Bukti komunikasi, misalnya lihat PMKP
10.5 dalam forum rapat 1.4
 Dokumen laporan Komite/panitia (publikasi
PPI kepada manajemen RS data)
NO STD/E KEBIJAKAN/DOKUMEN YA TIDAK KETERANG
P AN
24. PPI  Dokumen laporan kepada
10.6 Kemkes atau Dinas Kesehatan ->
RL 6
 Bukti tindak lanjut atas laporan
25. PP1 11  Program kerja PPI/Program diklat
tentang PPI
 Program pendidikan pasien dan
keluarga
 Bukti implementasi pelatihan
dan edukasi