Anda di halaman 1dari 2

LAPORAN BANTU ELIMINAS HIV , SIFILIS DAN HEPATITIS B PADA IBU HAMIL

Nama Fasyankes :
Nomor Fasyankes :
Kecamatan :
Kota / Kabupaten :
Provinsi :
NO TANGGAL NO KTP BUMIL G P A USIA HPHT TAKSIRAN CATATAN T1- TANGGAL LAHIR PENANGANNAN KONFIRMASI KETERANGAN
ANC K1 KEHAMILAN PERSALINAN T10 (TGL PERSALINAN HIDUP / DINI
SUBMIT BUMIL MATI
TGL HASIL
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
15
16
27
28
29
30
TOTAL

Mengetahui ............................................,...............................
Kepala UPTD Puskesmas Kandis Pengelola Program

Hj Sri Derma , SKM Yunita, Am, Keb


NIP :196812181992032004 NIP : 1983092009032001
LAPORAN BANTU ELIMINAS HIV , SIFILIS DAN HEPATITIS B PADA IBU HAMIL
Nama Fasyankes :
Nomor Fasyankes :
Kecamatan :
Kota / Kabupaten :
Provinsi :
NO YANGGAL ANC NO KTP BUMIL G P A USIA HPHT TAKSIRAN CATATAN T1-T7 T8 T9 & 10
K1 KEHAMILAN PERSALINAN (TGT SUBDIT
BUMIL)
HCG GOLDAR HB GDS HIV SIFILIS HEPATITIS B MALARIA PROTURIN BTA
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30

Mengetahui ............................................,...............................
Kepala UPTD Puskesmas Kandis Pengelola Program

Hj Sri Derma , SKM Yunita, Am, Keb


NIP :196812181992032004 NIP : 1983092009032001