PEMERINTAH KABUPATEN NGADA

DINAS KESEHATAN
KECAMATAN BAJAWA UTARA
PUSKESMAS WATUKAPU

KERANGKA ACUAN KEGIATAN

PROGRAM PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN
PUSKESMAS WATUKAPU

A. Pendahuluan

Tujuan pembangunan kesehatan adalah tercapainya kemampuan

untuk hidup sehat bagi setiap penduduk agar dapat mewujudkan
derajat kesehatan masyarakat yang optimal, sehingga peningkatan
mutu pelayanan kesehatan yang baik dengan biaya yang terjangkau
oleh masyarakat harus di upayakan.

Meningkatnya pendidikan dan sosial ekonomi masyarakat menuntut

perubahan pelayanan kesehatan yang lebih baik, lebih ramah dan lebih
bermutu. Dengan semakin meningkatnya tuntutan masyarakat akan
mutu pelayanan maka fungsi pelayanan kesehatan termasuk
pelayanan puskesmas secara bertahap perlu terus ditingkatkan agar
menjadi lebih efektif, efisien serta memberikan kepuasan terhadap
pasien, keluarga maupun masyarakat dengan tetap mengedepankan
keselamatan pasien.

Dalam memberikan pelayanan kepada masyarakat, seluruh unit

pelayanan yang ada dan seluruh karyawan berkomitmen untuk
memberikan pelayanan yang bermutu dan peduli terhadap
keselamatan pasien, pengunjung, masyarakat, dan karyawan yang
bekerja di Puskesmas.
Program mutu dan keselamatan pasien merupakan program yang
wajib direncanakan, dilaksanakan, dimonitor, dievaluasi dan ditindak
lanjuti diseluruh jajaran yang ada di Puskesmas, mulai dari pemilik,
 Kepala puskesmas, penanggung jawab pelayanan klinis, dan seluruh
karyawan. Oleh karena itu perlu disusun program peningkatan mutu
dan keselamatan pasien Puskesmas Watukapu yang menjadi acuan
dalam pelayanan klinis yang akan dilaksanakan pada tahun 2018.
B. Latar Belakang
Upaya keselamatan pasien dilakukan untuk mencegah terjadinya
kejadian tidak diharapkan ( KTD) yaitu cedera atau hasil yang tidak
sesuai dengan harapan, yang terjadi bukan karena kondisi pasien
tetapi oleh karena penanganan klinis ( Clinical Management ),
mencegah terjadinya kejadian tidak cedera (KTC) yaitu penanganan
klinis yang tidak sesuai tapi tidak menimbulkan cedera, mencegah
terjadinya kejadian nyaris cedera (KNC) yaitu hampir saja dilakukan
kesalahan dalam penanganan klinis tapi sekalahan tersebut tidak jadi
dilakukan.
Program peningkatan mutu dan keselamatan pasien ini dibuat
dengan memperhatikan ketersediaan sumber daya yang tersedia,
standar pencapaian indikator yang telah ditetapkan di Puskemas
Watukapu dan memperhatikan saran dan masukan dari masyarakat
Kecamatan Watukapu.
Sehubungan dengan hal tersebut, Puskesmas Watukapu telah
menetapkan 5 area prioritas peningkatan mutu klinis dan
keselamatan pasien berdasarkan kriteria 3H + 1P ( High Volume, High
Risk, High Cost + Problems ) , yaitu :
a. Pelayanan Obat/Farmasi
b. Pelayanan Laboratorium Sederhana
c. Pelayanan Gawat Darurat
d. Ruang rawat jalan,meliputi :Pemeriksaan Umum,Kesehatan Gigi
dan Mulut,KIA/KB dan Imunisasi,Persalinan
e. Pelayanan Loket
Selain itu juga dilakukan identifikasi, analisis dan tindak lanjut
terhadap risiko – risiko yang mungkin terjadi dalam pelayanan klinis.
Berdasarkan hasil analisis risiko dan analisis terhadap adanya
kejadian/insiden keselamatan pasien seperti KTD, KTC, KNC dan KPC
di Puskesmas Watukapu, maka program ini direncanakan,
dilaksanakan, dievaluasi dan segera ditindaklanjuti.
C. Tujuan
1. Umum:
Meningkatkan mutu layanan Puskesmas melalui suatu sistem
dimana Puskesmas membuat asuhan pasien lebih aman.
2. Khusus:
1) Terciptanya budaya keselamatan pasien di Puskesmas
2) Meningkatnya akuntabilitas Puskesmas terhadap pasien dan
masyarakat
3) Terlaporkannya KTD, KPC dan KNC di Puskesmas
4) Terlaksananya program pencegahan sehingga KTD, KPC dan KNC
tidak terulang

D. Kegiatan Pokok dan Rincian Kegiatan

No Kegiatan Pokok Rincian Kegiatan

A Penilaian Memilih dan menetapkan indikator mutu
kinerja pelayanan klinis, sasaran keselamatan pasien dan
pelayanan profil indikator ( blangko Jaga mutu )
Menyusun panduan pencatatan, pelaporan,
klinis
analisis, validasi data, dan diseminasi / publikasi
pelayanan klinis
Mencatat data melalui register harian
Melaksanakan penilaian kinerja pelayanan klinis.
Melaksanakan analisis kinerja pelayanan klinis.
Melaksanakan tindak lanjut hasil analisis kinerja
pelayanan klinis.
B Sasaran Membuat panduan sistem pencatatan dan
keselamatan pelaporan insiden keselamatan pasien (IKP).
Memonitor capaian sasaran keselamatan pasien.
pasien
Melaksanakan pencatatan dan pelaporan, KTD,
dan KNC.
Melakukan analisis kejadian KTD dan KNC.
Melakukan tindak lanjut
C Menyusun panduan manajemen risiko klinis
Memilih unit kerja sebagai percontohan
 Manajemen Melaksanakan identifikasi risiko klinis yang:
 Terkait pelayanan klinis
risiko
 Mungkin dialami pemberi pelayanan
 Terkait sarana prasarana
 Terkait transport
Menyusun rencana pencegahan dan pengendalian
risiko
Melaksanakan upaya pencegahan dan
pengendalian risiko
Menyusun rencana tindak lanjut
Melaksanakan tindak lanjut
D Kontrak kerja Menyusun panduan seleksi dan evaluasi KKK
terkait secara kolaboratif
pelayanan
klinis
Melaksanakan evaluasi kontrak dan perjanjian
kerja untuk KKK
E Kontrak kerja Menyusun panduan seleksi dan evaluasi KKM
secara kolaboratif
manajerial
Melaksanakan evaluasi kontrak dan perjanjian
kerja untuk KKM
F Diklat PMKP Menyusun rencana diklat PMKP
ekternal dan
internal
Melaksanakan diklat PMKP.
Memonitor dan mengevaluasi pelaksanaan diklat
PMKP
G Peningkatan Identifikasi risiko pelayanan
mutu
pelayanan
Analisis risiko dan tindak lanjutnya.
Pengendalian bahan berbahaya dan beracun
Pemantauan penggunaan APD

E. Cara melaksanakan kegiatan

Secara umum dalam pelaksanaan program mutu dan keselamatan
pasien adalah mengikuti siklus Plan Do Check Action.
F. Sasaran:
Sasaran Khusus :
1. Kinerja pelayanan klinis diukur pada semua unit pelayanan
2. Tercapainya sasaran keselamatan pasien
3. 100% insiden keselamatan pasien dilaporkan dan ditindaklanjuti
4. Manajemen risiko diterapkan pada tahun 2016 di pelayanan
laboratorium dan obat
5. Terlaksananya diklat PMKP sesuai rencana
6. Tidak terjadi kesalahan pemberian obat
7. Tidak terjadi kesalahan pemeriksaan laboratorium

Sasaran umum: Seluruh karyawan Puskesmas Watukapu

Adapun matrik kegiatan, sasaran, rincian kegiatan dan cara
melaksanakan kegiatan dapat dilihat pada tabel berikut ini.

No Kegiatan Sasaran Rincian Kegiatan Sasaran Cara

Pokok khusus melaksanak
an kegiatan
1 Penilaian 1. Kinerja a. Memilih dan a. Tersusunn a. Pertemuan
kinerja pelayanan menetapkan ya pembahan
pelayana klinis indikator mutu indikator indikator
n klinis diukur pelayanan klinis, pelayanan
pada sasaran klinis dan
semua keselamatan pasien profil
unit dan profil indikator indikator b. Pertemuan
pelayanan ( blangko Jaga pembahas
mutu ) b. Tersus an
unnya panduan
b. Menyusun panduan penilaian
panduan penilaian klinis
pencatatan, kinerja
c. Pencatatan
pelaporan, analisis, klinis
register
validasi data, dan
harian
diseminasi/publika c. Terku
si mpulnya
d. Pertemuan
 data pembahas
c. Mencatat data
melalui an capaian
melalui register
register indikator
harian
harian pelayanan
d. Terku
klinis.
mpulnya e. PDCA
data
indikator
d. Melaksanakan
kinerja
penilaian kinerja f. PDCA
pelayanan
pelayanan klinis.
klinis
e. Hasil
analisis
kinerja
e. Melaksanakan pelayanan
analisis kinerja klinis
pelayanan klinis.
f. Laporan
pelaksanaa
f. Melaksanakan n tindak
tindak lanjut hasil lanjut
analisis kinerja
pelayanan klinis.
2 Sasaran a. Membuat panduan a. Tersus PDCA
keselamat sistem pencatatan unnya
an pasien dan pelaporan panduan
insiden sistem
keselamatan pasien pencatatan
(IKP) dan
pelaporan
b. Laporan
b. Memonitor capaian
capaian
sasaran
sasaran
keselamatan
c. Lapora
pasien.
 n KTD dan
c. Melaksanakan
KNC
pencatatan dan
pelaporan KTD dan
d. Hasil
KNC
analisis
kejadian
d. Melakukan analisis
KTD dan
kejadian KTD dan
KNC
KNC
e. Lapora
n hasil
e. Melakukan tindak
tindak
lanjut
lanjut

3 Manajem  Menyusun panduan Tersusunnya PDCA

en risiko manajemen risiko panduan
klinis manajemen
risiko klinis
Terpilihnya
 Memilih unit kerja
satu unit
sebagai percontohan
kerja
(misalnya farmasi)
 Melaksanakan percontohan
 Laporan
identifikasi risiko
identifikasi
klinis yang :
a. Terkait pelayanan risiko klinis
klinis
b. Mungkin dialami
pemberi
pelayanan
c. Terkait sarana
prasarana Tersusun
d. Terkait transport
rencana
 Menyusun rencana
pencegahan
pencegahan dan
dan
pengendalian risiko
pengendalia
(di farmasi)
  Melaksanakan upaya n risiko unit
pencegahan dan percontohan
pengendalian risiko
Tersusun
di (farmasi)
rencana
 Menyusun rencana
tindak lanjut
tindak lanjut
Laporan
 Melaksanakan tindak lanjut
tindak lanjut
4 Kontrak  Menyusun panduan Tersusun PDCA
kerja seleksi dan evaluasi panduan
terkait KKK secara seleksi dan
pelayana kolaboratif evaluasi KKK
n klinis secara
 Melaksanakan kolaborasi
 Hasil
evaluasi kontrak
evaluasi
dan perjanjian kerja
kontrak dan
untuk KKK
perjanjian
kerja untuk
KKK
5 Kontrak  Menyusun panduan  Tersusun PDCA
kerja seleksi dan evaluasi panduan
manajeria KKM secara seleksi
l kolaboratif dan
evaluasi
 Melaksanakan KKM
evaluasi kontrak secara
dan perjanjian kerja kolaboratif
Hasil
untuk KKM
evaluasi
kontrak
dan
perjanjian
 kerja
untuk
KKM
6 Diklat  Diklat untuk kepala Laporan PDCA
PMKP puskesmas hasil diklat
ekternal  Diklat untuk Tim
PMKP
dan Mutu dan

internal Keselamatan Pasien

 Penanggung jawab
pengumpulan data
di unit kerja
7 Peningkat  Identifikasi risiko  Laporan PDCA
an mutu pelayanan identifikasi,
pelayana  Analisis risiko dan analisis dan
nl tindak lanjutnya tindak lanjut
 Pengendalian bahan
risiko
berbahaya dan
pelayanan
beracun Laporan
 Pemantauan
pengendalia
penggunaan APD
n bahan
berbahaya
dan beracun
Laporan
pemantauan
penggunaan
APD

G. Jadwal pelaksanaan kegiatan

No Kegiatan 2017 2018
11 12 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
1 Memilih dan x
menetapkan indikator
mutu pelayanan klinis,
sasaran keselamatan
 pasien dan profil
indikator ( blangko Jaga
mutu )
2 Menyusun panduan x
pencatatan, pelaporan,
analisis, validasi data,
dan
diseminasi/publikasi
3 Mencatat data melalui x x x x x x x x x x x
register harian
4 Melaksanakan penilaian x x x x x x x x x x x
kinerja pelayanan
klinis.
5 Melaksanakan analisis x x
kinerja pelayanan
klinis.
6 Melaksanakan tindak x x x x x x
lanjut hasil analisis
kinerja pelayanan
klinis.
7 Membuat panduan x
sistem pencatatan dan
pelaporan insiden
keselamatan pasien
(IKP)
8 Memonitor capaian x x x x x x
sasaran keselamatan
pasien.
9 Melaksanakan x x x x x x x x
pencatatan dan
pelaporan KTD dan KNC
10 Melakukan analisis X x
kejadian KTD dan KNC
11 Melakukan tindak x x x x x x
lanjut
12 Menyusun panduan x
manajemen risiko klinis

13 Memilih unit kerja x

sebagai percontohan
(misalnya farmasi)
14 Melaksanakan x X x x x x x x
identifikasi risiko klinis
yang :
a. Terkait pelayanan
klinis
b. Mungkin dialami
pemberi pelayanan
c. Menyusun rencana
tindak lanjut
d. Terkait transport
15 Menyusun rencana x
pencegahan dan
pengendalian risiko (di
farmasi)
16 Melaksanakan upaya x x x x x X x x x x x x
pencegahan dan
pengendalian risiko di
(farmasi)
17 Menyusun rencana x x x x x X x x x x x x
tindak lanjut
18 Melaksanakan tindak x x x x x X x x x x x x
lanjut
19 Menyusun panduan x
seleksi dan evaluasi
KKK secara kolaboratif

20 Melaksanakan evaluasi x x
kontrak dan perjanjian
kerja untuk KKK
21 Menyusun panduan x
seleksi dan evaluasi
 KKM secara kolaboratif
22 Melaksanakan evaluasi x x
kontrak dan perjanjian
kerja untuk KKM

23 Diklat untuk kepala

puskesmas
24 Diklat untuk Tim Mutu x
dan Keselamatan Pasien
25 Penanggung jawab x
pengumpulan data di
unit kerja
26 Identifikasi risiko x x
pelayanan
27 Analisis risiko dan x x
tindak lanjutnya
28 Pengendalian bahan x x x x x x x x x x x x
berbahaya dan beracun
29 Pemantauan x x x x x x x x x x x x
penggunaan APD

i. Evaluasi pelaksanaan kegiatan dan pelaporan

Evaluasi terhadap pelaksanaan kegiatan dilakukan tiap bulan sesuai
dengan jadual kegiatan, dengan pelaporan hasil-hasil yang dicapai
pada bulan tersebut.

ii. Pencatatan, pelaporan dan evaluasi kegiatan

 Sensus harian indikator mutu dan pelaporan dilakukan setiap
bulan.
 Dilakukan pencatatan pelaporan IKP unit kerja.
 Watukapu, 2018
Kepala Puskesmas Watukapu

Martinus V. Ndona, S.Kep,Ns.,MSc

NIP.19820304 200012 1 003