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FRACTURA Y LUXACIÓN DE RÓTULA

Introducción

Las Fracturas de rótula son muy frecuentes y se producen debido tanto a un traumatismo

directo o a un traumatismo indirecto; dado por la fijación del tendón rotuliano, por un

efecto palanca que se da en la rótula al apoyarla contra el fémur o por la gran tracción

ejecutada por el cuádriceps. Frecuentemente el mecanismo es mixto. Es más frecuente en el

polo inferior. En estadísticas las caídas desde la propia altura o a una cierta distancia suele

ser la forma más frecuente de producción, a continuación están los accidentes de tránsito.

Esta es una fractura articular y tiene unas características biomecánicas fundamentales para

la funcionalidad de la rodilla y por ende para una correcta e indolora deambulación.

Por otra parte la luxación de rodilla suele presentarse en el contexto de pacientes

politraumatizados, presentando un cuadro de lesión de las estructuras blandas

estabilizadoras provocando con ello una inestabilidad multidireccional. El manejo agudo

de este cuadro es fundamental debido a las potenciales lesiones asociadas; como el

compromiso vascular de la arteria poplítea, mientras que a nivel neurológico, el nervio

peroneo común es el más afectado con un 25 % de los casos.

La importancia de esta revisión se fundamenta en el análisis epidemiológico, clínico, de

protocolos de diagnóstico y actuación en cuanto al tratamiento, complicaciones y

resultados funcionales en pacientes diagnosticados con estas patologías.

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FRACTURA DE RÓTULA

Epidemiología

La rótula es considerada el hueso sesamoideo más grande del cuerpo y su localización

subcutánea la hace más vulnerable a los traumatismos directos o indirectos. De esta forma

la fractura de rótula equivale a los 1% de las fracturas óseas a nivel general y al 2% en

pacientes esqueléticamente inmaduros. Es menos frecuente en niños por su alto contenido

cartilaginoso que actúa como amortiguador frente al impacto directo. Más vulnerable a las

fracturas osteocondrales o a las avulsiones y a las luxaciones laterales. El grupo de edad

que con mayor frecuencia se ve afectado en los adultos oscila entre los 20 y 50 años y en

los niños de los 8 a los 12 años, con mayor proporción en el sexo masculino de 2:1 con

respecto al femenino. (Ramírez & Alemán, 2012)

Mecanismo de Lesión

Generalmente suele producirse con mayor frecuencia debido a mecanismo directo como en

casos de accidentes de tránsito, por contusión directa contra la parte frontal del automotor,

en posición de flexión de la rodilla. De manera general, influye mucho el tipo de

mecanismo para la generación del tipo de fractura, de tal forma, los traumatismos directos

condicionan la producción de fracturas conminutas, osteocondrales y longitudinales;

mientras que los traumatismos indirectos, se relacionan con las fracturas transversales y

avulsiones. Como consecuencia de mecanismos de alta energía, se suelen producir las

fracturas abiertas que representan el 7% del total, sobre todo en pacientes jóvenes

politraumatizados. También se consideran las fracturas por estrés, sea esto por situaciones
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de sobrecarga repetida en casos de artroplastias de rodilla. (Antonio Maestro Fernández,

2018)

Evaluación Clínica

-Pacientes con una capacidad de deambulación limitada o ausente, tumefacción y dolor a la

palpación sobre la rodilla afectada. En ocasiones puede sentir un defecto sobre la rótula.

-Se debe evaluar la extensión activa de la rodilla para identificar si las expansiones

retinaculares están asociadas. Se puede emplear una descompresión de una hemartrosis o la

inyección intraarticular de lidocaína.1

- En traumas de alta energía debe buscarse lesiones asociadas en la extremidad inferior.

Evaluar la cadera,el femur, la tibia y el tobillo ipsilaterales y realizar un estudio radiológico

si procede.1

Métodos Diagnósticos

Se deben obtener radiografías simples con:

 Proyecciones radiológicas anteroposterior, lateral y axial de la rodilla.2

Proyección anteroposterior: Una rotula bipartita (8% de la población) puede confundirse

con una fractura. Es bilateral en el 50% de los individuos.

Proyección lateral: Las fracturas desplazadas suelen ser evidentes.

Proyección axial: Identifica fracturas osteocondrales o fracturas marginales verticales.

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 Puede utilizarse la TAC para delimitar mejor el patrón de fracturas, las fracturas

marginales o los fragmentos osteocondrales libres 2

Clasificación Descriptiva

1. Abierta versus cerrada3

2. Desplazamiento3

3. Según el patrón de la fractura, según Heckman (transversal, vertical, marginal o

polar) en el

Adulto. 3

En el niño la clasificación utilizada es la de Ogden (transversal completa e

incompleta y en manguito). 3

4. Osteocondral3

Figura1. Clasificación de las fracturas de rotula. Imagen tomada de Fracturas de las extremidades inferiores,

Campbell Cirugía Ortopédica 10ª edición, capítulo 51, Elsevier 2005.

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LA AO LAS CLASIFICA EN:

TIPO A: Extrarticular

A1 Avulsion3

A2 Fractura del cuerpo aislada 3

TIPO B: Articular parcial

B1 Vertical, Lateral3

B2 Vertical, Medial3

B3 Multifragmentaria (estrellada)3

TIPO C: Articular completa, mecanismo extensor roto

C1 Transversal3

C2 Transversal más segundo fragmento3

C3 Compleja 3
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Figura 2. Clasificación AO para fracturas de rotula. Imagen tomada de www.aofoundation.org /ao surgery

referente / patella

Tratamiento

Manejo inicial

Atención inicial en primer nivel:

1. Tratamiento del dolor. 9

2. Inmovilización de la rodilla con férula posterior.9

3. Referencia a traumatología al segundo nivel. 9

Criterios de ingreso al segundo nivel: Todo paciente con diagnóstico clínico y radiológico

de fractura desplazada de rotula. 9

Tratamiento conservador

Indicado en fracturas no desplazadas o con un desplazamiento < 2 mm. 9

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Manejo ambulatorio:

 Artrocentesis si es necesario. 9

 Cilindro de yeso bien moldeado en extensión por 4 – 6 semanas. 9

 Eliminar apoyo a partir de las 2 semanas, debe avanzar a carga completa con

muletas cuando lo tolere.9

 Controles radiológicos periódicos cada 2 semanas. 9

 Retirar yeso ante signos radiológicos de consolidación e iniciar terapia física con

ejercicios de fortalecimiento con flexión y extensión activos progresivos. 9

Tratamiento quirúrgico

La incompetencia del aparato extensor es una indicación habitual de tratamiento quirúrgico,

y en algunos casos, a pesar de que la extensión activa esta conservada, puede que la

intervención sea necesaria para corregir un escalón mayor de 2 – 3 mm o una separación

interfragmentaria mayor de 3 mm. 8

Osteosíntesis: Técnica de obenque

La osteosíntesis con foco abierto es el tratamiento de elección de las fracturas desplazadas

de la rótula y el obenque es el método más utilizado. El paciente se coloca en decúbito

supino con una flexión de la rodilla de 30 – 45°. Es preferible utilizar un torniquete

neumático en la raíz del muslo. Se han descrito varias incisiones cutáneas, se debe preferir

la incisión medial vertical (pararrotuliana medial) para evitar complicaciones futuras. Suele

ser útil realizar una artrotomía pararrotuliana para controlar la reducción de la fractura.8
 8

Figura 3. (a) Fractura transversal de la rótula con osteosíntesis mediante un obenque apretado en dos agujas
de Kirchner paralelas; (b) Osteosíntesis de una fractura de la rótula mediante dos obenques perpendiculares.
Los topes esféricos de bloqueo. (2018). Ruptura del aparato extensor de la rodilla y fractura de la rótula. EMC
– Técnicas quirúrgicas en ortopedia y traumatología

En caso de fractura transversa, la reducción se realiza mediante la colocación de dos agujas

de Kirchner de 1,5 – 2 mm paralelas lo más cerca posible a la superficie condral, se realiza

un obenque en ocho con un hilo metálico de 1.25 mm. por delante de la rótula. 8

Cuando hay varios trazos de fractura (fracturas en estrella o conminutas) el montaje debe

completarse con uno o dos obenques complementarios horizontales o con uno o dos

cerclajes con hilo metálico. El obenque metálico debe estar a ras del hueso y los extremos

de las agujas, una vez curvados, debe girarse 180° para que queden ocultos en el tendón y

evitar perforaciones cutáneas, Se puede usar topes esféricos para el bloqueo de las agujas,

lo que minimiza el riesgo de perforación cutánea en caso de que estas giren. Algunos

autores prefieren utilizar hilos de sutura de poliéster trenzado, cuyos resultados serían

similares, sin embargo, el montaje no queda tan apretado como con los hilos metálicos.8

Palectomía
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La palectomía parcial del polo distal de la rótula es una alternativa interesante cuando

existe una conminución rotuliana importante que impida una osteosíntesis estable y sólida.8

La palectomía total debe reservarse a los casos ultraexcepcionales en los que no se puede

realizar ninguna reconstrucción satisfactoria (fracturas conminutas no sintetizables o

fracturas abiertas con pérdida de sustancia ósea). 8

Postoperatorio y rehabilitación

Una vez que se ha realizado una osteosíntesis estable y sólida, se puede permitir la marcha

con apoyo completo desde el día siguiente a la intervención, con la protección de una férula

amovible en extensión y bastones o muletas. 8

1. En los primeros días postoperatorio evitar sobre todo la flexión y reactivar e

cuádriceps.8

2. Flexión pasiva con férula motorizada: Justificada para remodelar cartílago rotuliano. 8

3. Flexión en decúbito prono: Método excelente para recuperar la flexión de la rodilla sin

que haya una sobrecarga de tensiones sobre la osteosíntesis. 8

4. El trabajo concéntrico del cuádriceps se puede comenzar a partir del 4 – 5to día

postoperatorio.8
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LUXACIÓN DE RÓTULA

Epidemiología

A nivel de traumatismo de rodilla, las luxaciones agudas de rótula, representan cerca del

3%. Ocurren con más frecuencia en adolescentes y adultos jóvenes. Suele ser más frecuente

en varones, especialmente debido a la ejecución de actividades deportivas. (J., 2016)

Por otro lado, las luxaciones de etiología no deportiva, se producen en mujeres. (GA, 2017)

De forma secundaria a la luxación de rótula podría darse la presencia de lesiones asociadas

como las del vasto medial oblicuo, del ligamento femoropatelar medial (LFPM) o del

retináculo medial. En actuales investigaciones se evidencia que en la totalidad de casos se

asocia la lesión del LFPM. (Krebs C, 2018) (C, 2018)

En casos de mujeres con antecedentes personales de luxación anterior o antecedentes

familiares de inestabilidad rotuliana, se observa un mayor riesgo de luxación. El mayor

porcentaje de afectación, 60%, se considera al origen femoral del ligamento. En cuanto al

origen patelar y al cuerpo del ligamento, el porcentaje de lesión fue substancialmente

menor, cerca del 10% aproximadamente. Y en cuanto a la lesión combinada, se observa en

un 20% de los casos. Conocer el tipo de rotura del LFPM sobre todo en aquellos que se

producen a nivel de la inserción femoral es fundamental debido a que estas, evolucionan

con una mayor tasa de luxación recidivante. (Krebs C, 2018). (C, 2018, pág. SP)

La luxación traumática aguda de rótula puede predisponer a luxación recidivante crónica.

(Bernat de Pablo Márqueza, 2017)

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Mecanismo de Lesión

El mayor porcentaje de casos, cerca del 90%, suele darse como resultado de una brusca

contracción del cuádriceps, en condiciones de una posición de la rodilla cercana a la

extensión y al valgo. Otra situación menos frecuente podría ser, el trauma directo, en la cara

interna de la rótula, ocasionando una fuerza lateral con la capacidad de luxar.

En su mayoría las luxaciones de rótula son extraarticulares laterales. (PJ, 2018)

Existen algunos factores anatómicos que inciden causalmente a la luxación lateral de

rótula, entre los que se incluyen:

Rótula alta.

Displasia troclear.

Desalineación patelar.

Genu valgo.

Anteversión femoral aumentada.

Torsión tibial externa.

Hipoplasia del músculo vasto medial.

Hiperlaxitud ligamentosa.

Pronación de la articulación subastragalina.

Se ha llegado a la discusión entre varios autores del hecho de decir que la luxación aguda

de rótula, no resultaría más que ser, una manifestación clínica de una displasia

femororrotuliana. (Sillanpää PJ, 2012; Parikh SN, 2018)

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Evaluación Clínica

-En una luxación rotuliana no reducida los pacientes podrían presentar una hemartrosis,

inhabilidad para flexionar la rodilla y una rotula descentralizada a la palpación 4

-También puede haber luxaciones laterales con dolor en el retinaculo medial4

-En una luxación rotuliana reducida o crónica indican una prueba de aprensión positiva4

Métodos Diagnósticos

Deben obtenerse radiografías en:5

1. Proyecciones anteroposteriores y laterales de la rodilla y axial de las dos rotulas 5

2. Para la evaluación de la rótula alta o baja se utiliza la radiología lateral de la rodilla

Clasificación descriptiva

1. Reducida versus reducida5

2. Congénita versus adquirida5

3. Aguda(traumática) o crónica (recurrente)5

4. Lateral, medial, intraarticular o superior 5

Tratamiento

1.- Luxación Aguda de la Rotula

Manejo inicial

1. El cirujano debe definir el estado vascular y nervioso de la extremidad. 6

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2. Se realizará una reducción cerrada mediante la extensión progresiva de la extremidad

mientras se empuja medialmente la rótula.6

 Realizar la exploración posreducción y las pruebas radiológicas sin estabilizar la

rótula para evitar recurrencias.6

 No evaluar la integridad del mecanismo extensor tras la maniobra de reducción. 7

Figura 4. Maniobra de reducción de la rótula. (2017). Luxación aguda de rotula. Tarrasa. España.

3. En el caso de presentar derrame articular a tensión, se puede realizar artrocentesis para

aliviar síntomas y facilitar la exploración física y radiológica. La presencia de

hemartrosis con componentes grasos obligara a descartar una lesión osteocondral. 6

Tratamiento conservador

1. Inmovilizar con vendaje compresivo durante 2 – 6 semanas.7

2. Se permite la deambulación con carga parcial según tolerancia, con ayuda de muletas.
6.7.
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3. Realizar ejercicios isométricos durante la inmovilización; los ejercicios de cadera

cerrada y movilidad pasiva se puede iniciar inmediatamente una vez retirado el

vendaje.7

Se recomienda demorar el tratamiento rehabilitador tras la inmovilización. 7

Tratamiento rehabilitador

Se lleva a cabo tras el tratamiento conservador y sus objetivos son:

 Restaurar el rango articular completo (flexoextensión).7

 Tonificar los cuádriceps con el fin de restablecer el equilibrio dinámico de la rótula.

La rehabilitación se debe enfocar en forma global a los cuádriceps. 7

El tratamiento rehabilitador conlleva ejercicios de fortalecimiento, propiocepción y

electroterapia.7

A pesar de cumplir con este tratamiento, un tercio de los pacientes con luxación de rótula

presentan recurrencia, por lo que se debe tomar en cuenta que en cada paciente el manejo

debe ser individualizado, valorando los factores anatómicos como predisponentes

previamente existentes, pues un paciente con mayor riesgo de recurrencia podría justificar

la intervención quirúrgica ante un primer episodio de luxación. 6,7

Tratamiento quirúrgico

Actualmente no existe evidencia que el tratamiento quirúrgico sea superior al tratamiento

no quirúrgico. 7
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La lesión osteocondral es el único criterio para realizar cirugía inmediata tras un episodio

agudo, puede llevarse a cabo mediante cirugía abierta o artroscopia (plicatura del

retináculo) según el tamaño y localización de la lesión. Se puede asociar una cirugía de

reparación del LFPM si existiera rotura a nivel de la inserción femoral. 7

En episodios de luxación recidivante se puede realizar cirugía electiva para corregir, entre

estas tenemos la reconstrucción del LFPM, osteotomía de descenso o medialización de la

tuberosidad tibial anterior, osteotomías desrotatorias de fémur y tibia, trocleoplastias.7

Figura 5. Algoritmo para la evaluación y manejo de la luxación de la rótula. (2017). Luxación aguda de
rótula. Tarrasa. España
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Bibliografía

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Patellafrakturen (2016)
Disponible en:
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4717300/

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https://www.cochranelibrary.com/cdsr/doi/10.1002/14651858.CD009651.pub2/epdf
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3. Patellar Fractures After the Harvest of a Quadriceps Tendon Autograft With a Bone
Block: A Case Series(2019)
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https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC6404054/
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Disponible en :

https://dialnet.unirioja.es/servlet/articulo?codigo=5171540

6. J. Cabañas, A. Pazos, E. Fernandez, S. Leboráns, G. Garcia. (2015). Guia clínica de

Cirugía Ortopédica y Traumatología. Complejo Hospitalario Universitario de
Santiago de Compostela. Servizo Galego de Saúde. A Coruña. España
7. P. Marquez, J. Cabré. (2017) Luxación aguda de rotula. Tarrasa. España.
Disponible en
https://www.researchgate.net/publication/317011496_Luxacion_aguda_de_rotula
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8. D Saragaglia. (2018) Rupturas del aparato extensor de la rodilla y fracturas de la

rótula. EMC - Técnicas quirúrgicas en ortopedia y traumatología; Vol. 10(1):1-13.
Disponible en:
https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S2211033X18878926?via%3Dihu
b
9. . Ministerio de Salud de El Salvador (2012) Guías clínicas de Ortopedia. Fractura de
Rotula.
Disponible en:
http://asp.salud.gob.sv/regulacion/pdf/guia/Guias_Clinicas_de_Ortopedia.pdf

Citas Textuales

 Antonio Maestro Fernández, J. B.-R. (2018). Fractura de Rótula. 2(2).

 Bernat de Pablo Márqueza, *. y. (2017). Luxación aguda de rótula. 1(1).

 C, K. (2018). Luxación Rotuliana. 1(1).

 GA, M. (2017). Lesión Rotuliana. 1(1).

 J., A. (2016). Luxacion Rotuliana recidivante. 1(1).

 PJ, S. (2018). Luxación rotuliana. 1(1).

 Ramírez, S. M., & Alemán, H. R. (2012). Guías Clínicas de Ortopedia. 1(1).

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