ASUHAN KEPERAWATAN

PADA Ny. K DENGAN GAGAL JANTUNG

DI RUANG ICVCU

Disusun oleh
 ASUHAN KEPERAWATAN
PADA Ny. K DENGAN GAGAL JANTUNG
DI RUANG ICVCU

Tgl/ Jam MRS : 23 November 2018 / 17:22

Tanggal/Jam Pengkajian : 24 November 2018/18:10

Metode Pengkajian : Autoanamnesa, aluanmnesa

Diagnosa Medis : Gagal jantung

No. Registrasi : 144xxx

A. BIODATA

1. Identitas Klien
Nama Klien : Ny. K
Alamat : Karang waru
Umur : 55 tahun
Agama : Islam
Status Perkawinan : Menikah
Pendidikan : SMP
Pekerjaan : Ibu rumah tangga
2. Identitas Penanggung Jawab
Nama : Tn. J
Umur : 58 tahun
Pendidikan : SMP
Pekerjaan : Buruh
Alamat : karang waru
Hubungan dengan klien : Suami

B. RIWAYAT KEPERAWATAN

1. Keluhan Utama
Dadanya terasa nyeri sangat tajam
2. Riwayat Penyakit Sekarang
Keluarga klien mengatakan klien sempat tidak sadarkan diri dirumah, lalu keluarga
klien membawa klien ke RS dengan menggunakan mobil, klien tiba di RS pukul 17.22 WIB
 langsung dibawa ke IGD. Saat pengkajian di IGD didapatkan hasil TTV sebagai berikut: TD:
170/100 mmHg, N: 75x/menit, RR: 19x/menit, S: 36,70C, keluarga klien mengatakan klien
sempat tidak sadarkan diri dirumah, kaki tidak bisa digerakan, lemas, mual, muntah, lalu
perawat IGD memasangkan infus ditangan kanan klien dengan cairan RL 20 Tpm, dan
memasangkan O2 Masker, memasangkan DC dan mendapatkan terapi obat omeprazol,
ondansentron, citicolin, mecobalamin dan ceftriaxone. Pukul 17.30 WIB klien sempat kejang
2x lama kejang 30 detik kemudian apneu didapatkan TTV TD: 60/40 mmHg, N: 120x/menit,
RR: 28x/Menit, S: 34,70C, klien dipindahkan ke ruang resusitasi lalu dilakukan tindakan RJP
dan Bagging selama 3 siklus didaptkan RR: 18x/Menit, N: 70x/Menit, TD: 109/70 mmHg,
klien kembali sadar.

3. Riwayat Penyakit Dahulu

Keluarga mengatakan sebelumnya klien memang sudah sering keluar masuk RS,tetapi
sebelumnya klien belum pernah sampai kejang, klien juga mempunyai riwayat tekanan darah
tinggi/hipertensi dan penyakit ginjal (CVD).

4. Riwayat Kesehatan Keluarga

Keluarga pasien mengatakan tidak ada keluarga yang memiliki penyakit menular
melainkan penyakit menurun yaitu hipertensi yang di alami oleh almarhumah ibu klien.

5. Riwayat Kesehatan Lingkungan

keluarga klien mengatakan hidup di lingkungan yang sejuk,air bersih dan nyaman.

- Airway:
terdapat sekret dan ada suara nafas tambahan snoring
- Breathing:
 Spontan
 RR: 28X/mnt
 Whezing: mengi
 Spo2:120
 Dispnea
- Circulation:
 Nadi:120xmnt
 Kulit:pucat,tidak ada pengeasan kulit
 Warna kulit:sawo matang
 Turgor:elastis
  IRT:<3 detik
- Disability:
 GCS : E=1 V=1 M=1
 Kesadaran : coma
 Pupil : isokor
 Reflek cahaya : ada.

C. PENGKAJIAN POLA KESEHATAN FUNGSIONAL

1. Pola persepsi dan pemeliharaan kesehatan

Klien mengatakan jika merasa sakit segera berobat ke puskesmas. Klien mengatakan tidak
tahu jika penyakitnya merupakan penyakit vertigo, klien hanya mengetahui jika
penyakitnya sakit biasa karena kelelahan.

2. Pola nutrisi / Metabolik

a. Sebelum sakit
1) Frekuensi : 3 kali sehari

2) Jenis : Nasi, lauk pauk, teh, dan air putih

3) Porsi : 1 porsi habis

4) Keluhan : Tidak ada keluhan

b. Selama sakit
1) Frekuensi : 3 kali sehari

2) Jenis : bubur, sayur, lauk, buah, susu

3) Porsi : Seperempat porsi habis

4) Keluhan : Tidak nafsu makan

3. Pola eliminasi
a. BAB
1) Sebelum sakit
a) Frekuensi : Sehari satu kali
 b) Konsistensi : Lunak

c) Warna : Kuning kecoklatan

d) Keluhan : Tidak ada keluhan

2) Selama sakit
a) Frekuensi : Dua hari sekali

b) Konsistensi : Lunak

c) Warna : Kuning kecoklatan

d) Keluhan : Tidak ada keluhan

b. BAK
1) Sebelum sakit
a) Frekuensi : 6 – 8 kali sehari

b) Jumlah urine : ± 250 cc / BAK

c) Warna : Putih bening

d) Keluhan : Tidak ada keluhan

2) Selama sakit
a) Frekuensi : 3-5 kali sehari

b) Jumlah urine : ± 180 cc/ BAK

c) Warna : Kuning

d) Keluhan : Tidak ada keluhan

4. Pola aktifitas dan latihan

Kemampuan Perawatan Sebelum sakit Sesudah sakit

Diri 0 1 2 3 4 0 1 2 3 4
Makan / minum √ √
Mandi √ √
Toileting √ √
Berpakaian √ √
Mobilitas ditempat tidur √ √
Berpindah √ √
Ambulasi / ROM √ √
 Keterangan :

0 : Mandiri

1 : Dengan alat bantu

2 : Dibantu orang lain

3 : Dibantu orang lain dan alat

4 : Tergantung total

5. Pola istirahat tidur

a. Sebelum sakit :
Sebelum sakit klien tidur ± 8 jam / hari
b. Selama sakit :
Selama sakit klien hanya tidur ± 4 jam / hari
6. Pola kognitif – perseptual
a. Sebelum sakit :
Sebelum sakit klien dapat berbicara dengan lancar, indera pendengaran,
penglihatan, penciuman normal, dan dapat beraktivitas dengan lancar.
b. Selama sakit :
Selama sakit klien dapat berbicara dengan lancar, indera pendengaran, penglihatan,
penciuman normal, akan tetapi tidak dapat beraktivitas dengan lancar.
7. Pola persepsi konsep diri
a. Sebelum sakit

Klien mengatakan bahwa dulunya kurang memperhatikan pola hidupnya

b. Sesudah sakit

Klien mengatakan selama sakit dia harus tetap bersyukur karena dengan saat ini klien
dapat lebih menjaga kesehatannya karena sehat itu mahal harganya.

8. Pola hubungan peran

a. Sebelum sakit

Klien mengatakan memiliki hubungan yang harmonis dengan keluarganya, saling

menjaga silaturahmi dengan keluarga dan tetangga sekitar rumah dan bersosialisasi dengan
lingkungan.

b. Selama sakit
 Klien mengatakan hubungan dengan klien lain juga baik, dan tampak juga
tetangganya yang datang menjenguk.
9. Pola seksualitas reproduksi
a. Sebelum sakit

Klien mengatakan seorang kepala rumah tangga

b. Selama sakit

Klien mengatakan selama sakit tidak bisa menjalankan tugasnya sebagai seorang
kepala rumah tangga.

10. Pola mekanisme koping

a. Sebelum sakit
Klien mengatakan jika ada masalah selalu bercerita kepada keluarganya.
b. Selama sakit
Klien mengatakan ingin cepat sembuh dan segera pulang.
11. Pola nilai dan keyakinan
a. Sebelum sakit
Klien mengatakan agama yang dianutnya adalah islam dan dirumah selalu
menjalankan ibadah dengan rajin
b. Selama sakit

Klien mengatakan selama sakit dirawat dirumah sakit klien tidak dapat
menjalankan kewajibannya secara tertib.

D. PEMERIKSAAN FISIK
1. Keadaan / penampilan umum
a. Kesadaran : composmentis

b. Tanda – tanda vital

1) Tekanan Darah : 170 / 100 mmHg

2) Nadi

a) Frekuensi : 88 X / menit

b) Irama : Cepat

c) Kekuatan : Kuat
 3) Pernafasan

a) Frekuensi : 24 X / menit

b) Irama : Cepat

4) Suhu : 36 ºC

Analisa : TTV dalam batas tidak normal

2. Kepala
a. Bentuk kepala : Mesochepal

b. Kulit kepala : Bersih

c. Rambut : Beruban

Analisa : Tidak ada masalah

3. Muka

a. Mata
1) Palpebra : Tidak ada oedema

2) Konjungtiva : anemis

3) Sclera : Ikterik

4) Pupil : isokor

5) Diameter ki / ka : 1mm / 1mm

6) Reflek mata terhadap cahaya : ka + / ki +

7) Penggunaan alat bantu penglihatan : Tidak

b. Hidung : Bersih, tidak ada polip

c. Mulut : Bibir kering, lidah normal

d. Gigi : Kotor dan berlubang

e. Telinga : Kanan dan kiri simetris, berfungsi dengan baik

Analisa : Tidak ada masalah

4. Leher : Tidak terdapat pembesaran kelenjar tyroid

Analisa : Tidak ada masalah

5. Dada (thorax)

a. Paru – paru

Inspeksi : Simetris, tidak ada lesi, terdapat retraksi dinding dada

Palpasi : Focal fremitus tidak teraba, expansi dinding dada simetris

Perkusi : Pekak

Auskultasi: Vesikuler

b. Jantung

Inspeksi : Ictus cordi normal terlihat

Palpasi : Ictus cordi teraba

Perkusi : Sonor

Auskultasi : Mur – mur

6. Abdomen

Inspeksi : Tidak ada lesi, permukaan dada = perut

Auskultasi : bising usus 11 x / menit

Perkusi : Timpani

Palpasi : Tidak ada pembesaran hepar dan limpa

Analisa : Tidak ada masalah

7. Genetalia : Tidak terpasang kateter

8. Rektum : Bersih

9. Ekstermitas

a. Atas
1) Kekuatan otot kanan dan kiri : ka 5 / ki 5

2) ROM kanan dan kiri : Aktif

3) Perubahan bentuk tulang : Tidak ada

4) Perabaan akral : Hangat

5) Pitting edema : kurang dari 2 detik

 b. Bawah
1) Kekuatan otot kanan dan kiri : ka 5 / ki 5

2) ROM kanan dan kiri : Aktif

3) Perubahan bentuk tulang : Tidak ada

4) Perabaan akral : Hangat

5) Pitting edema : kurang dari 2 detik

c. Pemeriksaan Penunjang :-

E. PATOFISIOLOGI

Kegagalan jantung memompakan darah ke seluruh tubuh dapat terjadi pada sistol dan
diastol akibat komplikasi serius beberapa kondisi. Kegagalan sistol atau pengaliraan darah dapat
disebabakan oleh kardiomiopati yang menyababkan burukanya kontraktilitas, atau obat-obatan
yang menurunkan kerja otot jantung sehingga terjadi penurunan afterload (jumlah darah ayang
akan keluar jantung). Sedangkan kegagalan diastol (pengisian jantung) dapat diakibatkan oleh
kardiomiopati hipertrofik, regurgitasi mitral, tamponade jantung, fibrosis perikardium, dan aritmia
yang menyebabkan buruknya preload (jumlah darah yang masuk ke jantung). Jika kondisi ini
terus berlangsung pada akhirnya akan menurunkan tekanan darah arteri ke organ-organ vital salah
satunya jantung itu sendiri. Aliran darah ke arteri koroner berkurang, sehingga asupan oksigen ke
jantung menurun dan semakin memperburuk kemampuan jantung untuk memompa darah.

Penurunan kontraktilitas jantung mengurangi curah jantung dan meningkatkan volume dan
tekanan akhir diastolik ventrikel kiri, hingga mengakibatkan kongesti paru-paru dan edema.
Dengan menurunnya tekanan arteria, maka terjadi perangsangan terhadap baroreseptor pada aorta
dan sinus karotikus. Perangsangan simpato adrenal menimbulkan refleks vasokonstriksi,
takikardia, dan meningkatkan kontraktilitas untuk menambah curah jantung dan menstabilkan
tekanan darah.
Kontraktilitas akan terus meningkat sesuai dengan hukum Starling melalui retensi natrium
dan air. Jadi, menurunnya kontraktilitas pada syok kardiogenik akan memulai respon
kompensatorik, yang meningkatkan beban akhir dan beban awal. Meskipun mekanisme protektif
ini pada mulanya akan meningkatkan tekanan arteria darah dan perfusi jaringan, namun efeknya
terhadap miokardium justru buruk karena meningkatkan beban kerja jantung dan kebutuhan
miokardium akan oksigen.
 Karena aliran darah koroner tidak memadai, terbukti dengan adanya infark, maka
ketidakseimbangan antara kebutuhan dan suplai oksigen terhadap miokardium semakin
meningkat. Gangguan miokardium juga terjadi akibat iskemia dan nekrosis fokal, yang akan
memperberat lingkaran setan dari kerusakan miokardium. Dengan bertambah buruknya kinerja
ventrikel kiri, keadaan syok berkembang dengan cepat sampai akhirnya terjadi gangguan sirkulasi
hebat yang mengganggu sistem organ-organ penting.

akan memperberat lingkaran setan dari kerusakan miokardium. Dengan bertambah

buruknya kinerja ventrikel kiri, keadaan syok berkembang dengan cepat sampai akhirnya terjadi
gangguan sirkulasi hebat yang mengganggu sistem organ-organ penting.

Beberapa organ terserang lebih cepat dan berat daripada yang lain. Seperti telah diketahui,
miokardium akan menderita kerusakan yang paling dini pada keadaan syok. Selain dari
bertambahnya kerja miokardium dan kebutuhannya terhadap oksigen, beberapa perubahan lain
juga terjadi. Karena metabolisme anaerobik dimulai pada keadaan syok, maka miokardium tidak
dapat memperthankan cadangan fosfat berenergi tinggi dalam kadar normal, dan kontraktilitas
ventrikel akan makin terganggu. Hipoksia dan asidosis menghambat pembentukan energi dan
mendorong terjadinya kerusakan lebih lanjut dari sel-sel miokardium. Kedua faktor ini juga
menggeser kurva fungsi ventrikel ke bawah dan ke kanan yang akan semakin menekan
kontraktilitas.
 PATHWAY

Kerusakan jantung

Penurunan curah jantung

Menurunnya tekanan darah arteri ke organ vital

↓ aliran darah ke arteri abdominal ↓ aliran darah koroner Arteri serebral

Kerusakan hati Saluran cerna Ginjal Suplai O2 ke Hipoksia otak

miokardium

Ggn fungsi hati Nekrosis hemoragik ↓ haluran urin

Konfusi dan agitasi
usus besar
↑ beban kerja

miokardium dan
↑ enzim hati: Oliguria
Cedera usus kebutuhan O2 Ggn kesadaran

besar
- SGOT
Na ↓
sejalan
- SGPT dengan Metabolisme Risiko cedera / trauma
↓GFR

- Hipoksia hati anaerob

Penimbunan

Penimbunan cairan pada usus ↑ BUN dan kreatinin asam laktat

Miokardium tidak dapat
dan absorpsi bakteri dan
mempertahankan cadangan fosfat
endotoksin dalam sirkulasi

berenergi tinggi (ATP)

 dalam

Nekrosis tubular akut keadaan normal Merangsang

reseptor nyeri

Gagal ginjal akut Kontraktilitas ventrikel

semakin terganggu Nyeri dada

Kerusakan lebih lanjut

↓ kontraktilitas jantung

↓ tekanan arteri - ↓ tekanan darah ↓ curah jantung dan ↑

- Nadi cepat dan lemah tekanan akhir diastolik

- Disritmia jantung ventrikel kiri

Merangsang

baroreseptor

pada aorta dan Kongesti paru dan

sinus karotik edema

Sindrom distres
Vasokonstriksi
pernapasan
dan takikardia

- Takipnea

- Dispinea

- Ronki

Gambar. Patofisiologi Syok Kardiovaskuler (Muttaqin, 2009

F. ANALISA DATA

Hari/ T
N
Tgl/ Data Fokus Problem Etiologi Symptom T
o.
Jam D
1 Sabtu, DS: Nyeri Agen HR :
23 Pasien mengatakan akut cidera 120x/menit
nyeri dada - TD : 60/40
nove (00132) biologis
P : nyeri muncu saat mmHg
mber beraktivitas dan - GCS : eye 1,
2018 berkurang saat motorik 1,
beristirahat verbal 1, ROM
Q : nyeri seperti terbatas
tertusuk-tusuk benda - akral dingin
tajam - diaforesis
R : nyeri pada dada (mandi
S : skala nyeri 6 keringat)
T : nyeri muncul - klien nampak
terus menerus sesak nafas
- RR : 28
DO : x/menit
- HR : 120x/menit
- TD : 60/40 mmHg
- GCS : eye 1,
motorik 1, verbal 1,
ROM terbatas
- akral dingin
- diaforesis (mandi
keringat)
- klien nampak sesak
nafas
- RR : 28 x/menit

2 DS : Ketidak Hiperve Pasien nampak

sesak nafas
Pasien mengatakan efektifan ntilasi
- RR :
sesak nafas Pola 28x/menit
- terdapat suara
DO: nafas
nafas
 -Pasien nampak (00032) tambahan
sesak nafas (weezhing)
- RR : 28x/menit - SPO2 : 120
- terdapat suara nafas %
tambahan -
(weezhing) menggunakan
- SPO2 : 120 % otot bantu
- menggunakan otot nafas retraksi
bantu nafas retraksi interkostalis
interkostalis -menggunakan
-menggunakan alat alat bant nafas
bant nafas spontan spontan
britting 10L/Menit britting
10L/Menit

G. DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Nyeri akut (00132) berhubungan dengan Agen cidera biologis ditandai

dengan HR : 120x/menit, nyeri skala 6
2. Ketidakefektifan pola napas (00032) berhubungan dengan Hiperventilasi
ditandai dengan Pasien nampak sesak nafas,terdapat suara nafas tambahan
(weezhing), menggunakan otot bantu nafas retraksi
interkostalis,menggunakan alat bant nafas spontan britting 10L/Menit.

H. RENCANA KEPERAWATAN

No. Tujuan dan

Intervensi TTD
Dx Kriteria Hasil
1. Setelah dilakukan tindakan - Manajemen Nyeri (1400)
keperawatan selama 3x24 jam 1.-Lakukan pengkajian
diharapkan masalah nyeri nyeri komprehensif yang
teratasi dengan kriteria hasil: meliputi lokasi,
Kontrol Nyeri (1605) karakteristik, durasi,
1. Pasien dapat frekuensi, kualitas,
menggambarkan intensitas dan faktor
faktor penyebab nyeri pencetus
2. Pasien dapat -Observasi adanya
melaporkan gejala petunjuk nonverbal
yang tidak terkontrol mengenai
pada pada profesional ketidaknyamanan
kesehatan terutama pada mereka
3. Pasien dapat yang tidak dapat
menggunakan berkomunikasi secara
analgesik yang efektif
direkomendasikan 2.-Ajarkan penggunaan
Pasien dapat nonfarmakologi
menggunakan - Ajarkan metode
tindakan pengurangan farmakologi untuk
nyeri tanpa analgesik menurunkan nyeri
3.Dukung istirahat/tidur
yang adekuat untuk
membantu penurunan
nyeri
4. Kolaborasi dengan pasien,
orang terdekat, dan tim
kesehatan lainnya untuk
memilih dan
mengimplementasikan
tindakan penurunan nyeri
nonfarmakologi, sesuai
 kebutuhan
2. Setelah dilakukan tindakan - Manajemen jalan
keperawatan selama 3x24 jam nafas(3140)
diharapkan masalah 1.monitor status
Ketidakefektifan pola napas pernafasan dan oksigenasi
dapat teratasi dengan kriteria sebagaimana mestinya
hasil : 2.posisikan untuk
Status pernafasan(0415) meringankan sesak nafas
1. Frekuensi pernafasan Posisikan pasien untuk
dari deviasi yg cukup memaksimalkan ventilasi
cukup berat dari 3.kolaborasi dengan dokter
kisaran normal dalam pemberian obat
menjadi deviasi ringan
dari kisaran normal
2. Irama pernafasan dari
deviasi yg cukup
cukup berat dari
kisaran normal
menjadi tidak ada
deviasi dari kisaran
normal
3. Suara auskultasi nafas
dari deviasi yg cukup
cukup berat dari
kisaran normal
menjadi deviasi ringan
dari kisaran normal

I. IMPLEMENTASI
Hari/Tgl / No.
Implementasi Respon TTD
Jam Dx
Sabtu,23 1 memonitor status S : pasien mengatakan
November pernafasan dan mau dimonitor status
2o18 oksigenasi pernafasan
sebagaimana mestinya O : status pernafasan
dimonitor dengan baik

memposisikan untuk S : pasien mengatakan

meringankan sesak posisi nya sudah nyaman
nafas O : pasien mampu
meakukan semi flower

memotivasi pasien S : pasien mengatakan

untuk bernafas pelan mau dimotivasi
dalam berputar dan 0 : pasien tampak
batuk menyimak/mendengarkan

mengkolaborasi dengan S : pasien mengatakan

dokter dalam mau di beri obat
pemberian obat 0: sesak nafas pasien
tampak berkurang
Jum’at 9 2 memonitor suhu S : pasien mengatakan
November tubuh menggunakan badan nya panas
2018 alat yang sesuai 0: S: 39c
RR: 30

mengiinstruksikan S : pasien mengatakan

pasien mengenai belum tau mengenai
 tanda dan gejala tanda dan gejala asma
awal dari kondisi O : pasien mau di beri
sakit yang penkes asma
berhubungan
dengan panas

memberikan cairan IV S : pasien mengatakan

gunakan cairan yang badan nya lemas
sudah diinginkan sesuai O : pasien mau di beri
kebutuhan obat vitamin
Sabtu,10 3 memonitor S : pasien mengatakan
November giziMonitor sudah mau makan
2018 kalori dan O : makanan tampak
asupan makan habis

mengIntruksikan S : pasien dan keluarga

pasien mengenai dengan diet makana yang
kebutuhan nutrisi sesuai
O :memberi tahu
keluarga tentang diet
nutrisi
menentukan S : pasien mengatakan
jumlah kalori mau makan
dan jenis nutrisi O : keputuhan nutrisi
yang dibutuhkan pasien terpenuhi
untuk memenuhi
persyarata