FAKTA INTEGRITAS JUMLAH DOKTER

DI FASILITAS KESEHATAN TINGKAT PERTAMA

Yang bertandatangan di bawah ini:

Nama :

Jabatan :

FKTP :

Dengan ini menyatakan bahwa pada tanggal ……………………………… Bulan ………… Tahun
………………………………………………….. jumlah dokter pada Bulan …………………. 2019 FKTP
……………………………………. adalah ………. orang dokter umum (tetap/bertambah/berkurang* dari bulan
………) dan ………… orang dokter gigi (tetap/bertambah/berkurang* dari bulan ………) dengan rincian
sebagai berikut:

No Nama Dokter Dokter Umum/Dokter Gigi No SIP

Kami bersedia dilakukan penyesuaian tarif kapitasi dalam hal terdapat penambahan/pengurangan jumlah
dokter.

Demikian pakta integritas ini dibuat dengan sebenar-benarnya dan dapat dipertanggungjawabkan.

Pimpinan FKTP

Materai 6000

(………………………………………..)
*coret yang tidak perlu