PANDUAN

KETENTUAN PENULISAN BERKAS REKAM MEDIS

A. Pengertian
Ketentuan penulisan berkas rekam medis adalah batasan atau
petunjuk – petunjuk yang harus diikuti oleh petugas pemberi layanan
(dokter, bidan, perawat, laboran, radiografer, nutrisionis, perekam medis
dan profesi lain yang terlibat langsung) dalam mengisi/ menulis pada
format – format yang ada dalam berkas rekam medis.

B. Ruang Lingkup
Semua bagian yang memberi pelayanan langsung pada pasien dan
dianjurkan untuk mengisi rekam medis sesuai ketentuan peraturan.

C. Tata Laksana
1. Penulisan pada rekam medik jelas dan mudah dibaca (juga oleh
orang lain):
a. kesalahan yang diperbuat oleh tenaga kesehatan lainkarena salah
baca dapat berakibat fatal;
b. tulisan yang tidak bisa terbaca, dapat menjadi bomerang bagi si
penulis, apabila rekam medis sampai dipengadilan.
2. Penulisan pada rekam medis menggunakan pena ( balpoin ) dengan
tinta hitam kecuali lembar Grafik Perkembangan (RM 22/grafik/2014)
dan partograf ( RM 17/Partograf.pers/rev/2015 ).
3. Jangan menulis tulisan yang bersifat menuduh atau mengkritik teman
sejawat atau tenaga kesehatan lainnya.
4. Format rekam medis yang kotor dan tidak dapat terbaca lagi isi
tulisannya diganti oleh profesi yang bersangkutan dengan tidak
mengurangi atau menambahkan isi sebelumnya.
5. Untuk penulisan identitas meliputi nama, alamat, pendidikan, umur,
pekerjaan harus menggunakan huruf kapital.

Contoh :
Nama : AGUSSALIM
Nama untuk bayi : (By Kemudian Nama Ibunya, example ;
By SATIHA)
Agama : ISLAM
Pekerjaan : WIRASWASTA
Peserta Asuransi : BPJS
Alamat Lengkap : JL. JENDERAL SUDIRMAN, SINJAI
UTARA

6. Nomor rekam medis pasien yang di persyaratkan hanya 1 ( satu )

nomor tiap pasien yang terdiri dari 6 (enam) digit, dan 2 kolom
terakhir adalah kolom tahun pertama kali berkunjung.
Contoh :
 0 5 3 7 7 7 1 2

7. Jangan melakukan penghapusan, menutup dengan tipe-ex atau

mencorat coret sehingga tidak bisa dibaca ulang.
8. Apabila ada kesalahan dalam penulisan maka diperbolehkan dengan
cara memberi garis pada penulisan yang salah tanpa menghilangkan
tulisan aslinya kemudian membubuhkan paraf disamping pada
penulisan yang salah dan menulis kata/ kalimat yang benar jika di
perlukan.
Contoh : parassetamoel µ paracetamol
9. Pemakaian singkatan dan simbol pada penulisan rekam medik bisa
dilakukan sesuai daftar singkatan ,simbol yang telah disetujui oleh
masing masing profesi yang memberi pelayanan (daftar tabel
singkatan terlampir).
10. Pada saat penulisan berkas rekam medik, jika ditemukan tanda
seperti di bawah ini, Maka diisi dengan cara di bawah ini :

a. √ : Pengisian kotak dicontreng;

b. Memilih salah satu nomor;

Contoh : 1 DPT 2. POLIO 3. CAMPAK 4. BCG :

.
Penulisan dilingkari

VAS / BPS / FLACC / NIPS

1. Sembuh
2. Berobat Jalan
3. Meninggal ≤ 24 Jam
4. Meninggal ≥ 24 Jam
c. Memilih salah satu keputusan : Penulisan dilingkari

Contoh : menolak /setuju

Ayah /ibu /anak

d. Apabila ada tanda ( titik - titik ) ………………………………….

harus menuliskan sesuai masalah yang didapatkan apabila dalam
pengisian tidak mendapatkan masalah maka cukup dengan
memberi tanda garis ( - )
e. Apabila mendapatkan penulisan seperti di bawah ini :
1) Jenis Kelamin : …………………………, maka dituliskan
Perempuan apabila pasien adalah perempuan apabila
pasiennya laki- laki maka dituliskan Laki-laki
2) Jenis kelamin : L / P maka penulisan dilingkari
3) SEX menuliskan dengan menggunakan symbol:
Laki-laki :
 Perempuan :
11. Gunakan huruf BESAR/ KAPITAL dalam menuliskan DIAGNOSA
MEDIS agar mudah dibaca profesi lainnya.
12. Bubuhkan NAMA LENGKAP, GELAR dan TANDA TANGAN pada
setiap kolom yang meminta sesuai profesi yang mengisi.
13. Diperbolehkan melakukan/penulisan nama petugas dengan
menggunakan stempel, dengan syarat:
a. Stempel nama memuat NAMA LENGKAP (huruf kapital), GELAR
dan Nomor HANDPHONE dibawah tulisan nama.
b. Menggunakan stempel warna BIRU.
c. Ukuran besar huruf 6 - 10.
d. Jenis huruf “ Times New Roman/ Arial Narrow “.
e. Stempel tidak menggunakan garis pinggir.
f. Tinta harus jelas/ tidak kabur sehingga jelas terbaca.
g. Stempel menjadi tanggungjawab masing – masing petugas.
Contoh:
dr. AHMAD ZAHWAN, Sp. THT, M.Kes Ukuran huruf 6
Hp : 085 255 117 117

SAIFUL SAIN, AMK Ukuran huruf 8

Hp : 085 777 111 333

ARNIATI, SST Ukuran huruf 10

Hp : 085 345 678 910

dr. AHMAD ZAHWAN, Sp. THT, M.Kes

Ukuran huruf 8
Hp : 085 255 117 117

D. Dokumentasi
Pendokumentasian penulisan berkas rekam medis tergambar pada
semua lembaran format rekam medis yang ada dalam berkas rekam
medis.