SURAT KETERANGAN KESEHATAN

Telah diperiksa kesehatannya pada Rumah Sakit Umum Daerah, atas diri :
Nama :
Umur : TAHUN
Jenis Kelamin : LAKI-LAKI
Pekerjaan : SWASTA
Alamat :

Maka kami berpendapat bahwa yang diperiksa tersebut kesehatannya : BAIK

Dengan catatan : TD : 117/78 mmHg

Untuk Keperluan :

Dengan demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk

dapat dipergunakan dimana diperlukan.

Bengkulu,
Dokter Yang Memeriksa

NIP.

CATATAN :
Tinggi Badan :
Berat Badan :
Golongan Darah :
Cacat Tubuh : TIDAK ADA
Berlaku Selama 3 Bulan