CLINICAL PATHWAYS

SMF Urologi
STRIKTUR URETHRA POST INFEKSI (Tanpa Retensi)
ICD N 35.9
Nama Pasien: Umur: Ruang Rawat: Kelas Nomor Rekam Medis:
………………………………… ……………… ………….. ………………
Diagnosis Awal: Kode ICD ..................... Tgl Tanggal keluar:......
masuk:…… Jam
Jam :
Aktivitas Rawat Jalan H-1 Rawat Jalan H-5 Hari Rawat 1 Hari Rawat 2 Hari Rawat 3
Pelayanan (Pre-Op) (Pre-Op) (H-1 Operasi) (Operasi) (Post Operasi
H+1)
Status MR Follow up hasil Follow up Follow up Follow up
lengkap pemeriksaan keluhan keluhan keluhan
Asessmen Klinis: Tanda vital, Followup hasil
pemeriksaan pemeriksaan
fisik
Lab: DPL, Toleransi operasi DPL post op
Urinalisa,kultur
urin, ur/cr,
PT/APTT,
Pemeriksaan
elektrolit, swab
Penunjang:
urethra
Pen: urethrografi
atau bipolar
urethrosistografi,
USG urethra
Op: reseksi Rawat luka
anastomosis
Tindakan:
sampai dengan
graft

Antibiotik bila Antibiotik bila Antibiotik Analgetik Antibiotik

Obat Obatan: ada tanda infeksi ada tanda infeksi profilaksis Antibiotik Analgetik
Analgetik Analgetik Analgetik

Bebas Bebas Bebas Bebas Bebas

Cairan dan gizi

Mobilisasi: Bebas Aktif Bebas Aktif Bebas Aktif Bebas Aktif Bebas Aktif
Konsultasi sesuai Konsultasi sesuai Konsultasi sesuai Konsultasi Konsultasi
kondisi kondisi komorbid kondisi komorbid sesuai kondisi sesuai kondisi
Konsultasi:
komorbid & & & komorbid komorbid
toleransi operasi toleransi operasi toleransi operasi
Diagnostik Diagnostik Persiapan operasi Keluhan Keluhan
Hasil (Outcome) terpenuhi terpenuhi terpenuhi berkurang membaik

Pastikan patensi Pastikan patensi Pastikan

Pastikan patensi Pastikan
FC atau FC atau patensi FC
Pendidikan: urin patensi urin
sistostomi sistostomi atau sistostomi
Edukasi Edukasi
Edukasi Edukasi Edukasi
Rawat jalan Rawat jalan Rawat inap untuk Rawat Inap Rawat Inap
Rencana perawatan tindakan definitif

1
Varians: tergantung
diagnostik yang
terjadi ............................ ............................. ............................ ....................... ........................
........ ....... ........ .......... .........
Nama DPJP
……………

Tanda tangan

............................ ............................. ............................ ....................... ........................

........ ....... ........ .......... .........

2
 CLINICAL PATHWAYS

STRIKTUR URETHRA POST INFEKSI (Tanpa Retensi)

ICD N 35.9

Nama Pasien: Umur: Ruang Rawat: Kelas Nomor Rekam Medis:

…………………………………/ ……………… ………….. ………………
Diagnosis Awal: Kode ICD ..................... Tgl Tanggal keluar:......
masuk:…… Jam
Jam :
Aktivitas Hari Rawat 4 Hari Rawat 5 Hari Rawat 6 Hari Rawat 7 Kunjungan
Pelayanan (Post Operasi (Post Operasi (Post Operasi (Post Operasi Pasca Operasi
H+2) H+3) H+4) H+5) (Rawat jalan)
Follow up Follow up Follow up Follow up Follow up
Asessmen Klinis: keluhan keluhan keluhan keluhan keluhan

Urethrosistogr
am
USG urethra
Pemeriksaan
Penunjang:

Rawat luka Affdrain Rawat luka Rawat luka

Tindakan: Rawat luka terbuka
terbuka (3-4hr
post op)
Antibiotik Antibiotik Antibiotik Antibiotik
Obat Obatan: Analgetik Analgetik Analgetik Analgetik

Bebas Bebas Bebas Bebas Bebas

Cairan dan gizi

Mobilisasi: Bebas Aktif Bebas Aktif Bebas Aktif Bebas Aktif Bebas Aktif
Konsultasi sesuai Konsultasi sesuai Konsultasi sesuai Konsultasi Konsultasi
kondisi kondisi komorbid kondisi komorbid sesuai kondisi sesuai kondisi
Konsultasi:
komorbid komorbid komorbid

Keluhan Keluhan membaik Keluhan Keluhan Lepas

Hasil (Outcome) membaik membaik membaik sistostomi/ FC

Pastikan patensi Pastikan patensi Pastikan patensi Pastikan

FC atau FC atau FC atau patensi FC
Pendidikan:
sistostomi sistostomi sistostomi atau sistostomi
Edukasi Edukasi Edukasi Edukasi
Rawat Inap Rawat Inap Rawat Inap Rawatjalan Rawat Inap
•Pertahankan
sistostomi atau
FC selama 2
Rencana perawatan minggu
•Kontrol rawat
jalan untuk
evaluasi/lepas
FC/sistostomi
3
Varians: tergantung
diagnostik yang ............................ ............................. ............................ .......................
terjadi ........ ....... ........ .............

Nama DPJP
……………

Tanda tangan

.................................... .................................... ....................................

4
 CLINICAL PATHWAYS

STRIKTUR URETHRA POST INFEKSI (Dengan Retensi)

ICD N 35.9
Nama Pasien: Umur: Ruang Rawat: Kelas Nomor Rekam Medis:
………………………………… ……………… ………….. ………………
Diagnosis Awal: Kode ICD ..................... Tgl Tanggal keluar:......
masuk:…… Jam
Jam :
Aktivitas Perawatan
Pelayanan Hari H (Operasi)
Status MR
lengkap
Asessmen Klinis: Tanda vital,
pemeriksaan
fisik
Lab: DPL,
Urinalisa,kultur
urin, ur/cr,
Pemeriksaan PT/APTT,
Penunjang: elektrolit, swab
urethra

FCatau
Tindakan: sistostomi

Antibiotik bila
Obat Obatan: ada tanda infeksi
Analgetik

Cairan dan gizi Bebas

Mobilisasi: Bebas Aktif

Konsultasi sesuai
kondisi
Konsultasi:
komorbid

Diagnostik
Hasil (Outcome)
terpenuhi
Pastikan patensi
FC atau
Pendidikan:
sistostomi
Edukasi

5
 Rawatjalan untuk
diagnostik
lanjutan (rencana
urethrosistografi
bipolar) atau
Rencana perawatan
sesuai dengan
strictur urethra
pasca infeksi
tanpa retensi

Varians: tergantung
diagnostik yang
terjadi
............................ ............................. ............................ ....................... ........................
Nama DPJP
……………

Tanda tangan

............................ ............................. ............................ ....................... ........................

6
 CLINICAL PATHWAY
Bagian (SMF)
RSUD Dr. Soetomo Surabaya
.............................. (nama penyakit)
................ (tahun)

Nama Pasien: Umur: Berat badan: Tinggi Badan: Nomor Rekam Medis:
........................... ................tahun ...................Kg ...................Cm .................................
Diagnosis Awal : .................. Kode ICD 10 : .............. Rencana Rawat : …..................... hari
Ruang Rawat : ...................... Kelas: Tarif/hari (Rp) Tgl masuk Tgl keluar
Lama rawat .............hari
............ ..................... ................ ...............
Aktivitas 1 2 3 4 5 6
................... ................... ................... ................... .................. ..................
Diagnosis
 Utama (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-)
 Penyerta (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-)
 Komplikasi (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-)
Asessmen Klinis
 Pemeriksaan dokter (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-)
 Konsultasi (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-)
Pemeriksaan Penunjang:
 ...................... (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-)
 ...................... (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-)
 .................... (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-)
Tindakan (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-)
 ...................... (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-)
 ...................... (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-)
Obat (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-)
 ...................... (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-)
 ...................... (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-)
Nutrisi ................... ................... ................... ................... .................. ............................
Mobilisasi ................... ................... ................... ................... .................. ...........................
Hasil (Outcome)
 ...................... (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-)
 ...................... (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-)
 ...................... (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-)
Pendidikan/rencana pemulangan ................... ................... ................... ................... .................. ..................
Varians .................... .................... .................... .................... .................... ....................
.................... .................... .................... .................... .................... ....................
.................... .................... .................... .................... .................... ....................

Nama & Kode DPJP
.........................................
........................................
........................................
Verifikator Keuangan:
.........................................
Diagnosis
Utama ...........................
Penyerta ...........................
...........................
Komplikasi ..........................
..........................
Kode ICD 10 Jenis Tindakan Kode ICD 9 CM
................... ........................... ...........................
...................... ........................... ...........................
....................... ........................... ...........................
...................... ..................................... ...............................
...................... ...................................... ...............................

7
Keterangan Tambahan :
.......................................................................................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................................................................................