Nomor RM :

FORM PERSETUJUAN
Nama :
PEMBERIAN DARAH
PEMERINTAH KABUPATEN BINTAN
DINAS KESEHATAN DAN PRODUK DARAH \ TanggalLahir :
RSUD KABUPATEN BINTAN
Jl. Kesehatan No.1, Kel. Kijang Kota,
Kec. BintanTimur, Kab. Bintan, (mohon diisi lengkap, tempelkan stiker jika
Prov. Kepulauan Riau
ada)
Tanggal masuk :

Diagnosa :

Saya yang bertanda tangan di bawah ini,

Nama :

Tanggal lahir :…………………………………Jenis kelamin : Laki-laki/ Perempuan*

Alamat : ……………………………………………………………………………………………

No. Telp/ HP : …………………………………..............................................................................

No. KTP/SIM : …………………………………………………………………………………………...

Hubungan dengan pihak yang diwakili :…………………………………………………………………….

Telah membaca atau dibacakan keterangan pada form edukasi transfusi darah dan
telah dijelaskan hal-hal terkait mengenai prosedur transfusi darah yang akan dilakukan
terhadap diri saya sendiri/ pihak yang saya wakili, sehingga saya :

 Memahami alasan saya/ pihak yang saya wakili memerlukan darah dan produk
darah
 Memahami resiko yang mungkin terjadi saat atau sesudah pelaksanaan pemberian
darah dan produk darah
 Memahami alternative pemberian darah dan produk darah

Dan saya menyatakan untuk SETUJU atas pemberian darah dan produk darah
terhadap diri saya sendiri/ pihak yang saya wakili.

Kijang, 20
Yang menyatakan Dokter Saksi 1 Saksi 2

(………..……….) (……………………) (………..…………..) (………..................)

*coret yang tidak perlu