RUMAH SAKIT PRASETYA HUSADA

Jl. Raya Ngijo no 25. Karangploso

Tlp (0341)460558
PERSETUJUAN TINDAKAN PEMBIUSAN
( AnestesiUmum/Sedasi )
Nama : No. Register :
L
Umur : Ruang : Lantai : No. RekamMedik :
P
Dokter Penanggung Jawab
Dr.
Pelayanan (DPJP)
Pemberi Informasi
Penerima Informasi
JENIS INFORMASI ISI INFORMASI TANDAI(V)
1 Diagnosa (WD & DD)
2 Dasar diagnosis Anamnesa, pemeriksaanfisik, pemeriksaanpenunjang
Anestesi dengan general anestesi/umum : intubasi endotracheal tube, face mask, sedasi ringan,
3 Tindakan Kedokteran
sedasi moderat, sedas idalam
4 Indikasi Tindakan Untuk operasi pada bayi/anak, operasi tubuh bagian atas, tindakan diagnostic, dll
Intubasi : premedikasi, medikasi, insuflasi O2+N2O+Enflurane/Isoflurane, laringoskopi,
intubasidgn ETT king2/non king2, cuff/non cuff, nafas control dgn ventilator, operasi selesai nafas
di spontankan
5 Tata Cara
Face Mask : premedikasi, medikasi, insuflasi O2+N2O+Enflurane/Isoflurane, face mask, nafas
spontan
Sedasi : medikasi, O2 nasal canul, titrasiobat
Menghilangkan nyeri secara sentral disertai hilangnya kesadaran dan bersifat pulih kembali atau
6 Tujuan
reversible
ETT salah masuk kekerongkongan, Oedema laring, obstruksi jalan nafas( odemalaring, pangkal
7 Resiko
lidah jatuh), henti jantung perawatan ke ICU
8 Komplikasi Mual, muntah, menggigil, hipertermia malignan, batuk,
9 Prognosis Ad-bonam
10 Alternatif & Risiko -
Ttd
Denganinimenyatakanbahwasayatelahmenerangkanhal-
haldiatassecarabenardanjujurdanmemberikankesempatanuntukbertanyadan/atauberdikusi
Dr.
Ttd
Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerima informasi sebagaimana diatas yang saya beritanda/paraf di
kolom kanannya dan saya telah memahaminya.
Bila pasien tidak kompeten atau tidak mau menerima informasi, maka penerima informasi adalah wali atau keluarga terdekat
PERSETUJUAN TINDAKAN PEMBIUSAN
Yang bertandatangan dibawah ini, saya : L
Nama.......................................................................................................................................... Umur..............Thn
Alamat...................................................................................................................................................................... P
Dengan ini menyatakan PERSETUJUAN untuk dilakukannya tindakan pembiusan :

.................................................................................
Terhadap :  Saya,  Anak,  Istri,  Suami,  Orang Tua Sticker Labeling Pasien
 Lain-lain........................................................................................ L
Nama....................................................................Umur............Thn P
Alamat.............................................................................................
MEMBERIKAN PERSETUJUAN

TindakanAnestesi :Saya telah memberikan persetujuan saya untuk tindakan anestesi umum/lokal agar dapat dilaksanakan
operasi tersebut dan penjelasan tentang segala resiko atau akibat yang mungkin timbul telah dijelaskan dan telah saya
memahami seluruhnya.
Tindakan Medik/ICU : yang sifat, tujuan tindakan medik serta kemungkinan timbul akibat dan resiko telah dijelaskan
sepenuhnya oleh dokter dan saya telah mengerti seluruhnya.
Saya juga menyatakan telah memberikan persetujuan saya untuk pemberian anestesi dan/atau obat-obatan/bahan medik
lain yang diperlukan untuk dapat terlaksananya prosedur medik dan tindakan-tindakan lain yang harus dilakukan untuk
penyelamatan jiwa.
Dokter yang merawat : Karangploso, …………………………
Pembuatan persetujuan :

……………………………………………… …………………………………….
Tandatangan dan nama terang Tanda tangan dan nama terang

Saksi 1 : Saksi 2 :

……………………………………………… ………………………………………………
Tanda tangan dan nama terang Tanda tangan dan nama terang