Anda di halaman 1dari 11

16

BAB 3
ASUHAN KEPERAWATAN

Tanggal MRS : 09 April 2019


Tanggal dirawat di Ruangan : 09 April 2019
Tanggal Pengkajian : 15 April 2019
Ruang Rawat : Parkit
3.1 Identitas Pasien
Nama : Tn. O
Umur : 27 Tahun
Pendidikan : SLTA
Agama : Islam
Status : Belum Menikah
Alamat : Dinsos Surabaya
Pekerjaan : Swasta
Jenis Kelamin : Laki-laki
No RM : 12xxx

3.1.1 Alasan Masuk


a. Data Primer :
Pasien mengatakan “saya mendengar suara perempuan yang menyuruh untuk
bekerja”
b. Data Sekunder :
Berdasarkan data dari status pasien pada tanggal 23 April 2019, diantar oleh
dinsos surabaya, pasien sering mondar-mandir, berbicara sendiri, kadang
tertawa sendiri.
c. Keluhan Utama Saat Pengkajian :
Pasien mengatakan “saya mendengar suara perempuan yang menyuruh untuk
bekerja”

STIKes Eka Harap Palangka Raya, Program Studi Profesi Ners 2019
Kelompok 5
17

3.1.2 Riwayat Penyakit Sekarang (Faktor Prespitasi)


Pasien datang diantar oleh dinsos surabaya pada tanggal 23 April 2019, pasien
mendengarkan bisikan, sering mondar mandir, berbicara sendiri kemudian
pasien dibawa ke ruang parkit untuk mendapatkan perawatan lebih lanjut.
3.1.3 Riwayat Penyakit Dahulu ( Faktor Predisposisi )
1. Pernah mengalami gangguan jiwa dimasa lalu: tidak pernah
Pasien merupakan pasien baru.
2. Faktor Penyebab/Pendukung :
a. Riwayat Trauma
Trauma Usia Pelaku Korban Saksi

1. Aniaya fisik Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada

2. Aniaya seksual Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada

3. Penolakan Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada

4. Kekerasan dalam Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada
keluarga
5. Tindakan kriminal Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada

Jelaskan: tidak ada


b. Pernah melakukan upaya/percobaan/bunuh diri
Pasien mengatakan tidak pernah melakukan upaya percobaan bunuh diri.
c. Pengalaman masa lalu yang tidak menyenangkan Bio, Psiko, Sosio, Kultural,
dan Spritual)
Pasien mengatakan“ tidak ada”.
3.1.4 Riwayat Penyakit Keluarga
1. Anggota keluarga yang gangguan jiwa: Tidak ada

STIKes Eka Harap Palangka Raya, Program Studi Profesi Ners 2019
Kelompok 5
18

Pasien mengatakan tidak ada anggota keluarganya yang mengalami gangguan


jiwa.

3.2 Pemeriksaan Fisik


3.2.1 Keadaan Umum
Kesadaran : E: 4, V: 5, M: 6 Total 15 ( Compos Menthis). Penampilan Pasien
cukup rapi, kadang mondar mandir, berbicara sendiri.
3.2.2 Tanda vital
Tekanan darah: 110/80 mmHg, Nadi: 86x/menit, Suhu: 36,40C, pernafasan:
20x/menit.
3.2.3 Ukur
Berat badan 50 Kg dan tinggi badan 158 cm IMT : 20.0 Ideal.
Keluhan fisik : pasien mengatakan gatal dikaki, tampak kemerahan dan luka dikaki,
sesekali pasien menggaruk area yang gatal.
Masalah keperawatan : Gangguan Integritas Kulit

3.3 Pengkajian Psikososial (Sebelum dan Sesudah sakit)


3.3.1 Genogram

Keterangan:
: Laki-laki

: Perempuan : Tinggal serumah

: Garis keturunan : Pasien


Jelaskan:

STIKes Eka Harap Palangka Raya, Program Studi Profesi Ners 2019
Kelompok 5
19

Pola asuh: Pasien anak ke 2 dari 6 bersaudara, kakak Pasien 1 dan adik pasien 4,
orang tua Pasien masih ada. Pasien belum menikah dan Pasien berjenis kelamin laki-
laki.
Pola komunikasi : Jika ada masalah Pasien jarang bercerita dengan orang lain.
Pengambil keputusan yang dominan yaitu ayah Pasien sendiri.
3.3.2 Konsep diri
1. Citra diri
Pasien mengatakan menyukai model hidungnya.
2. Identitas
Pasien ia adalah seorang laki-laki
3. Peran
Pasien mengatakan sebagai anak laki-laki anak kelima dari 5 bersaudara
4. Ideal Diri
Pasien mengatakan ingin cepat sembuh dan pulang kerumah supaya cepat
bertemu orang tuanya.
5. Harga Diri
Pasien mengatakan ia malu berinteraksi dengan orang lain karena merasa
jelek. Kontak mata (-), pasien sering menunduk, pasien hanya diam dikamar,
pasien hanya duduk saja dibed.
Masalah Keperawatan: Gangguan konsep diri: harga diri rendah
3.3.3 Hubungan Sosial
1. Orang yang berarti/terdekat
Pasien mengatakan lebih dekat dengan ibunya
2. Peran serta dalam kegiatan kelompok masyarakat
Pasien mengatakan tidak pernah kegiatan .
3. Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain
Pasien mengatakan lebih senang sendiri dan tidak senang berkumpul dengan
yang lain. Pasien berbicara dengan suara pelan, pasien tidak pernah bicara
dengan pasien yang lain, pasien lebih sering menyendiri.
Masalah Keperawatan: Resiko Isolasi Sosial: Menarik Diri

STIKes Eka Harap Palangka Raya, Program Studi Profesi Ners 2019
Kelompok 5
20

3.3.4 Spritual
1. Nilai dan keyakinan
Pasien mengatakan ia mengaanut agama Islam dan selalu berdoa kepada
Allah.
2. Pandangan terhadap gangguan jiwa
Pasien menganggap dirinya sedang sakit.

3.4 Status Mental


3.4.1 Penampilan
Pasien mengatakan ia mandi 2x sehari, pasien terlihat cukup rapi, kuku kotor,
rambut botak, wajah berminyak, gigi tampak kotor.
Masalah keperawatan: Defisit Keperawatan Diri
3.4.2 Interkasi selama wawancara
Pasien berbicara dengan nada pelan dan sopan.
3.4.3 Pembicaraan
Pasien berbicara dengan pelan dan selalu mengulang apa yang dikatakan
perawat, jawaban sesuai dengan pertanyaan. Bicara pasien pelan dan kecil,
pasien tidak mampu memulai pembicaraan, kontak mata (-), kontak verbal
koheren, sering menunduk.
Masalah keperawatan: Hambatan Komunikasi Verbal
3.4.4 Aktivitas motorik
Pasien mengatakan lebih suka duduk di kamar.
Masalah keperawatan: tidak ada.
3.4.5 Kesadaran
1. Kuantitatif : compos menthis
Jelaskan: nilai GCS Pasien 15 E: 4, V: 5, M: 6. Kesadaran Pasien compos
menthis.
Masalah Keperawatan: tidak ada.
3.4.6 Orientasi
Waktu: Pasien mengatakan”tadi pagi saya ikut senam”

STIKes Eka Harap Palangka Raya, Program Studi Profesi Ners 2019
Kelompok 5
21

Tempat: Pasien mengatakan bahwa “ saya ada di rumah sakit lawang ”


Orang: Pasien mengatakan “mba dan mas mahasiswa praktek ”.
3.4.7 Perasaan
1. Perasaan: sedih
Pasien mengatakan saya sedih ada disini saya ingin cepat pulang
2. Afek : Sesuai
Ketika Pasien bercerita tentang masa lalunya yang sedih Pasien terlihat
sedih dan ingin menangis, begitu juga ketika Pasien bercerita hal yang
menyenangkan seperti pengalaman jalan-jalan dengan teman-temannya
Pasien terlihat senang dan tersenyum.

3.4.8 Persepsi Sensorik


Pasien mengatakan “saya mendengarkan suara perempuan yang menyuruh
saya bekerja”. Pasien tampak berbicara sendiri, pasien tampak tertawa sendiri
Masalah keperawatan: Gangguan Sensori Persepsi : Halusinasi Pendengaran
3.4.9 Proses pikir
1. Arus Pikir
Koheren
Ketika Pasien menjawab pertanyaan perawat dengan tepat dan jelas sesuai
dengan yang ditanyakan.
2. Isi Pikir
Pasien mengatakan malas untuk berhubungan dengan orang lain.
3. Bentuk Pikir
Tidak dapat terkaji, pasien mengatakan tidak tau.
3.4.10 Memori
Baik. Ditandai dengan: “Saya masuk ke sini tanggal 23 kemaren 2019”
3.4.11 Tingkat Konsentrasi dan Berhitung
Pasien mampu berhitung dengan baik.

STIKes Eka Harap Palangka Raya, Program Studi Profesi Ners 2019
Kelompok 5
22

3.4.12 Kemampuan penilaian


Pasien tidak mempunyai gangguan penilaian saat ditanya lantai itu kotor,
apakah perlu disapu atau dipel. Pasien menjawab itu perlu disapu
3.4.13 Daya Tilik Diri
Pasien menyadari bahwa ia sedang sakit.
3.5 Kebutuhan Persiapan Pulang
3.5.1 Makan
Pasien dapat makan sendiri, menyiapkan alat makan sendiri, makan dengan
rapi. Pasien makan dengan menggunakan tangan dan sendok.
3.5.2 BAB/BAK
Pasien dapat memenuhi kebutuhan BAB dan BAK nya sendiri, tanpa harus
didampingi. Pasien setelah BAB/BAK Pasien menyiram kloset dan
membersihkannya.
3.5.3 Mandi
Pasien mandi diarahkan. Pasien mandi menggunakan sabun dan kadang
memakai sampo. Pasien mandi di tempat mandi dan membilaskan badan
dengan air.
3.5.4 Berpakaian/berhias
Pasien berpakaian secara mandiri
3.5.5 Istirahat dan tidur
Pasien tidur siang mulai dari jam 13.00-15.00 WIB. Dan Pasien tidur malam
mulai pukul 21.00-04.30 WIB. Aktivitas yang biasa Pasien lakukan sebelum
dan sesudah bangun tidur adalah berdoa.
3.5.6 Penggunaan Obat
Pasien minum obat masih dibatu oleh perawat untuk pembagian dosis obat
serta masih dicek apakah obatnya sudah diminum atau tidak oleh perawatnya.
3.5.7 Pemeliharaan Kesehatan
Pasien masih membutuhkan perawatan lanjutan dan Pasien membutuhkan
dukungan dari keluarga, terapis, kelompok sosial, dll.

STIKes Eka Harap Palangka Raya, Program Studi Profesi Ners 2019
Kelompok 5
23

3.6 Mekanisme Koping


Pasien mengatakan ketika ada masalah selalu bercerita kepada temannya.
Masalah Keperawatan: Tidak Ada.
3.7 Masalah Psikososial dan Lingkungan
3.7.1 Masalah dengan dukungan kelompok, spesifiknya :
Pasien hanya bergaul dengan teman tertentu
3.7.2 Masalah berhubungan dengan lingkungan, spesifiknya :
Pasien jarang bercakap-cakap terkadang hanya seperlunya saja
3.7.3 Masalah pendidikan, spesifiknya :
Pasien lulus di SLTA.
3.7.4 Masalah dengan pekerjaan, spesifiknya :
Pasien tidak mempunyai pekerjaan sekarang.
3.7.5 Masalah dengan ekonomi, spesifiknya :
Tidak ada masalah
3.7.6 Masalah dengan pelayanan kesehatan, spesifiknya :
Tidak ada masalah dalam pelayanan kesehatan Pasien.
Masalah Keperawatan: Tidak Ada
3.8 Aspek Pengetahuan
Apakah Pasien mempunyai masalah yang berkaitan dengan pengetahuan yang kurang
tentang suatu hal?
1. Penyakit/gangguan jiwa: Pasien mengetahui penyakitnya.
2. Mekanisme koping; koping individu yaitu adaptif.
Pasien mengatakan ketika ada masalah dia bercerita kepada teman nya.
Masalah keperawatan: Tidak ada
3.9 Aspek Medis
3.9.1 Diagnosa Medik: F.20.1 Skizofrenia Hebefrenik
3.9.2 Terapi medis
1. Triflouperazine 2x5 mg
2. Chlorpromazine 1x100 mg
3. Hexymer 1 x 2 mg
4. Scabimite 3x sehari

STIKes Eka Harap Palangka Raya, Program Studi Profesi Ners 2019
Kelompok 5
24

3.10 Analisa Data


No Data Diagnosa Keperawatan

1 DS : Pasien mengatakan ia Gangguan Sensori Persepsi


mendengar suara perempuan yang : Halusinasi Pendengaran
menyuruh saya bekerja
DO:
- Pasien tampak berbicara sendiri
- Pasien tampak tertawa sendiri
DS : Pasien mengatakan ia malu Gangguan Konsep Diri: Harga
berinteraksi dengan orang lain karena Diri Rendah
merasa jelek.

DO :

- Kontak mata (-)


- Pasien menunduk
- Pasien hanya diam dikamar
- Pasien hanya duduk saja dibed
2 DS: Pasien mengatakan lebih senang Resiko Isolasi Sosial : Menarik
sendiri dan tidak senang berkumpul diri
dengan yang lain

DO:

- Pasien berbicara dengan suara


pelan
- Pasien tidak pernah bicara
dengan pasien yang lain
- Pasien lebih sering menyendiri
3 DS : Pasien mengatakan gatal dikaki Gangguan Integritas Kulit

DO :

- Tampak kemerahan dan luka di


kaki
- Sesekali menggaruk tempat yang
gatal

4 DS : pasien mengatakan ia mandi 2x Defisit Keperawatan Diri


sehari.

STIKes Eka Harap Palangka Raya, Program Studi Profesi Ners 2019
Kelompok 5
25

DO:
- Pasien terlihat cukup rapi,
- Kuku kotor
- Rambut botak
- Wajah berminyak
- Gigi tampak kotor
5 DS : - Hambatan Komunikasi Verbal

DO :

- Bicara pasien pelan dan kecil


- Pasien tidak mampu memulai
pembicaraan
- Kontak mata (-)
- Kontak verbal koheren
- Sering menunduk

3.11 Daftar Masalah Keperawatan


1. Gangguan Sensori Persepsi : Halusinasi pendengaran
2. Resiko Isolasi Sosial : Menarik diri
3. Gangguan Konsep Diri: Harga Diri Rendah
4. Gangguan Integritas Kulit
5. Defisit Keperawatan diri
6. Hambatan Komunikasi Verbal
3.12 Prioritas Diagnosa Masalah
1. Gangguan Sensori Persepsi : Halusinasi pendengaran

Lawang, 27 April 2018


Perawat Yang Mengkaji

Kelompok 5

STIKes Eka Harap Palangka Raya, Program Studi Profesi Ners 2019
Kelompok 5
26

STIKes Eka Harap Palangka Raya, Program Studi Profesi Ners 2019
Kelompok 5