PEMETAAN DOKUMEN YANG DIBUTUHKAN BAB I

No REKAMAN/ARSIP EP KERANGKA ACUAN tentang EP Kebijakantentang EP

Jenis-jenis pelayanan yang 1.1.1.EP1 Identifikasikebutuhanmasyarak 1.1.1 EP4, Jenispelayanan yang 1.1.1  
disediakan termasuk jadual, atakanupaya/pelayananpuskes 1.1.2 disediakanberdasarprioritas EP1.,
1 dsb (brosur, leaflet, papan mas EP1,EP2,E 1.2.1 EP1
pengumuman,dsb) P4

Hasil identifikasi kebutuhan 1.1.1.EP4 Kerangkaacuanumpanbalikmas 1.1.2 EP2 Indikator dan standar kinerja 1.3.2.EP.3
dan harapan pengguna (hasil yarakat .
2 survey, smd, mmd, dsb)

Hasil analisis thd identifkasi 1.1.2.EP3. Kerangkaacuanpenilaiankinerj 1.3.2.EP3

3 kebutuhan aPuskesmas

Bukti kegiatan inovatif 1.1.3.EP3

4

Bukti pelaksanaan perbaikan 1.1.3.EP3

5 mutu dan kinerja

Bukti pelaksanaan monitoring 1.1.5.EP1.

thd pelayanan/upaya EP3,
puskesmas dan hasilnya 1.2.2.EP2,
6 1.2.5.EP5

Hasil evaluasi thd kemudahan 1.2.3.EP1,

7 akses EP2

Bukti pelaksanaan kegiatan 1.2.3.EP3,

8 sesuai jadual 1.2.4.EP3

Bukti pelaksanaan komunikasi 1.2.3.EP5

dengan masyarakat
9

Hasil kajian masalah 1.2.5.EP3,

spesifik/masalah potensial dan EP4
10 tindaklanjutnya

Page 1
 Hasil evaluasi thd pemberian 1.2.5.EP6
11 informasi

Bukti perbaikan alur kerja 1.2.5.EP7

12 pelayanan/upaya

Bukti evaluasi dan tindak 1.2.6.EP2,

lanjut thd keluhan/umpan EP3,EP4
13 balik

Monitoring dan Penilaian 1.3.1.EP2,

kinerjapuskesmas/program/up EP3
aya puskemas yang melibatkan
14 lintas program dan lintas
sector

Bukti analisis kinerja dan 1.3.2.EP4,

tindak lanjut berupa perbaikan EP5
kinerja dengan partisipasi
lintas program dan lintas
15 sector (dlm bentuk saran
inovatif)

Page 2
 PEMETAAN DOKUMEN YANG DIBUTUHKAN BAB I

PEDOMAN tentang EP SPO tentang EP RENCANA EP

PEDOMAN MUTU 3.1.1.EP4 IDENTIFIKASI KEBUTUHAN 1.2.5.EP2 RENCANA STRATEGI BISNIS 1.1.
DAN HARAPAN PENGGUNA atau RENCANA LIMA
TAHUNAN

TERTIB ADMINISTRASI 1.2.5.EP1 RBA/RKA/RUK 1.1

0

PROSEDUR EVALUASI KINERJA 1.3.2. RPK 1.1

Page 3
 PEMETAAN DOKUMEN YANG DIBUTUHKAN BAB II

No REKAMAN/ARSIP EP KERANGKA ACUAN tentang EP Kebijakantentang EP

Monitoring dan Penilaian 2.3.6.EP4, Kegiatanorientasikaryawan 2.3.5.EP2 Kebijakan pengelolaan SDM 2.2.2.EP.2
kinerjapuskesmas/program/up 2.3.7.EP2 Puskesmas (klinisdan non 2.3.4.EP.1
aya puskemas yang melibatkan klinis), termasuk Pola 2.3.4.EP3
1 lintas program dan lintas Ketenagaan, persyaratan 2.3.5.EP.1
sector kompetensi dsb

Bukti monitoring 2.1.4.EP3, Kerangkaacuanpenilaianakunt 2.3.9.EP1 Strukturorganisasi 2.3.1.EP1

2 pemeliharaan sarana dan EP4,EP5 abilitas/kinerjapimpinan
tindak lanjutnya

Daftar inventaris peralatan dan 2.1.5.EP1, Kerangkaacuan program 2.3.12.EP Penanggung jawab Upaya 2.3.1.EP2
3 pelaporannya 2.6.1.EP2, program/upaya 1 Puskesmas
2.6.1.EP1
0
Bukti pelaksanaan 2.1.5.EP2, Alurkomunikasidan koordinasi 2.3.1.EP3
4 pemeliharaan peralatan 2.6.1.EP3,
EP4,EP5,
Bukti pelaksanaan program 2.6.1.EP6, Visi, misi, tujuan, tatanilai 2.3.6.EP1.
5 kebersihan lingkungan EP7

Bukti pemeliharaan kendaraan 2.6.1.EP8 Pendelegasianwewenang 2.3.9.EP2.

6 roda empat dan roda dua

Bukti monitoring peralatan 2.1.5.EP4, Peran stakeholders 2.3.10.EP

7 dan bukti kalibrasi EP5,EP6,E (pihakterkait) 2.
P7
Bukti perijinan alat 2.1.5.EP7 Pengendaliandokumendanrek 2.3.11.EP
8 aman 4.
Profil kepegawaian 2.2.1.EP4 Komunikasi internal 2.3.12.EP
9 1.
Hasil analisis dan evaluasi 2.2.2.EP1, Pengelolaanrisikoakibat 2.3.13.EP
10 kebutuhan tenaga 2.2.2.EP3 program/kegiatanpuskesmas 2.

Surat ijin tenaga kesehatan 2.2.2.EP5 Tahapananpencapaian target 2.3.14.EP

11 kinerja 3.
Bukti Evaluasi uraian tugas, 2.3.2.EP3 Penanggungjawabkeuangan 2.3.15.EP
analisis, dan tindak lanjut 2
12 2.3.16.EP
1..

Page 4
 Bukti evaluasi struktur 2.3.3.EP1 Hakdankewajibanpelanggan 2.4.1.EP1.
13 organisasi

Pola Ketenagaan 2.3.4.EP3 Aturanperilakudalampelayana 2.4.2.EP1

14 n
Rencana pengembangan 2.3.4.EP2 KontrakpihakketigadanIndikato 2.5.2.EP1
15 pegawai rdanstandarkinerjapihakketiga

Bukti pelaksanaan 2.3.4.EP5 PenanggungjawabinventarisPu 2.6.1.EP1.

pengembangan kompetensi skesmas
16 (melalui pelatihan,sertifikat
pelatihan, dsb)

Bukti evaluasi thd hasil 2.3.4.EP6

17 sesudah mengikuti pelatihan

Bukti pelaksanaan program 2.3.5.EP2

18 orientasi

Bukti tinjauan thd tata nilai 2.3.6.EP3

19 dan tujuan

Bukti pelaksanaan komunikasi 2.3.12.EP

20 internal dan tindak lanjutnya 4,EP5

Bukti dan hasil pelaksanaan 2.3.10.EP

21 lokakarya mini 1

Hasil evaluasi peran lintas 2.3.10.EP

22 sector 4
Hasil analisis risiko dan tindak 2.3.13.EP
lanjut risiko dan dampak 1,EP2,EP3
23 terhadap lingkungan

Bukti audit keuangan, hasil 2.3.16.EP

24 dan tindak lanjut 5
Hasil evaluasi thd pengelolaan 2.3.17.EP
data dan informasi dan tindak 5
25 lanjutnya

Page 5
 Kontrak pihak ketiga, 2.5.2.EP1,
26 monitoring dan tindak EP2,EP3
lanjutnya

Page 6
 PEMETAAN DOKUMEN YANG DIBUTUHKAN BAB II

PEDOMAN tentang EP SPO tentang EP RENCANA EP

PEDOMAN MUTU 2.3.11.EP PROSEDUR KOMUNIKASI DAN 2.3.10 RENCANA PENGEMBANGAN 2.3
1 KOORDINASI LINTAS SEKTOR SDM

PEDOMAN PENGELOLAAN 2.2 PROSESDUR 2.3.11.EP

SDM PENGYELENGGARAAN TIAP 3
UPAYA

PEDOMAN KERJA UNTUK TIAP 2.3.11.EP PROSEDUR PENGENDALIAN 2.3.11.EP

PELAYANAN/UPAYA 2 DOKUMEN DAN REKAMAN 4
PUSKESMAS

PROSEDUR KOMUNIKASI 2.3.12.EP

INTERNAL 2

PROSEDUR PENGELOLAAN 2.3.17.EP

DATA, INFORMASI, DAN 2,EP3,EP4
PELAPORAN

Page 7
 PEMETAAN DOKUMEN YANG DIBUTUHKAN BAB III

No REKAMAN/ARSIP EP KERANGKA ACUAN tentang EP Kebijakantentang EP

Monitoring dan Penilaian 3.1.4.EP1 Kerangkaacuankajibanding 3.1.7.EP1 Indikator dan standar kinerja 3.1.6.EP1
kinerjapuskesmas/program/up
aya puskemas yang melibatkan
1 lintas program dan lintas
sector

Komitmen bersama 3.1.1.EP5 Penanggungjawabmanajemen 3.1.1.EP1.

2 peningkatan mutu, kinerja, mutu
dan keselamatan

Bukti pelaksanaan perbaikan 3.1.2.EP2, Kebijakanmutu 3.1.1.EP3.

mutu dan kinerja (koreksi, 3.1.6.EP1,
tindakan korektif, tindakan EP2,EP3,E
3 preventif) P4,EP5

Notulen rapat adanya inovasi 3.1.3.EP3

4 perbaikan mutu dan kinerja

Pelaksanaan tinjauan 3.1.2.EP3,

5 manajemen,hasil, dan tindak EP4
lanjutnya

Pelaksanaan audit internal, 3.1.4.EP2,

6 hasil, rekomendasi, dan tindak EP3,EP4,E
lanjut P5

Bukti pelaksanaan kajibanding, 3.1.7

7 analisis, hasil, dan tindak
lanjut

Page 8
 PEMETAAN DOKUMEN YANG DIBUTUHKAN BAB III

PEDOMAN tentang EP SPO tentang EP RENCANA EP

PEDOMAN MUTU 3.1.1.EP4 PROSEDUR TINDAKAN 3.1.6.EP3, RENCANA PERBAIKAN MUTU 3.1
KOREKTIF DAN PROSEDUR EP4 DAN KESELAMATAN PASIEN
TINDAKAN PREVENTIF

RENCANA KAJI BANDING 3

Page 9
 PEMETAAN DOKUMEN YANG DIBUTUHKAN BAB IV

No REKAMAN/ARSIP EP KERANGKA ACUAN tentang EP Kebijakantentang EP

Monitoring dan Penilaian 4.3.1.EP1,
kinerjapuskesmas/program/up EP2,EP3,E
aya puskemas yang melibatkan P4,EP5
1 lintas program dan lintas
sector
Identifikasikebutuhanmasyarak 4.1.1.EP2 Indikator dan standar kinerja 4.3.1.EP1.
atakanupaya/pelayananpuskes
mas

Bukti analisis kinerja dan 4.3.1.EP1, Kerangkaacuanumpanbalikmas 4.1.2.EP1 Koordinasidankomunikasideng

tindak lanjut berupa perbaikan EP2,EP3,E yarakat ansasaran
kinerja dengan partisipasi P4,EP5
2 lintas program dan lintas
sector (dlm bentuk saran
inovatif)
4.2.4.EP1
4.2.4.EP2.
Bukti dan hasil pelaksanaan 4.1.1.EP6 Koordinasidankomunikasideng
lokakarya mini anlintas program
danlintassektora,
termasukdidalamnyacarameny
epakatipendjadualandantemp
3 atpelaksanaankegiatanupayap
uskesmasdengansasarandanlin
tas program/sector terkait

4.2.4.EP1
4.2.4.EP2.
Komunikasi dengan kelompok 4.1.1.EP1, Media 4.2.6.EP1
sasaran EP2 komunikasiuntukmenerimakel 4.2.6.EP2
4 uhandanmemberiumpanbalikk
eluhan

Hasil identifikasi kebutuhan 4.1.1.EP2

5 kelompok sasaran

Perbaikan program/upaya 4.1.2.EP4,

6 puskesmas berdasar hasil EP5
analisis kebutuhan

Page 10
 Bukti pelaksanaan komunikasi 4.1.3.EP3,
(koordinasi) dengan tokoh EP5
masyarakat, lintas sector, dan
kelompok sasaran (baik untuk
membahas peluang
perbaikan , maupun hasil-hasil
7 pelaksanaan
perbaikan),evaluasi dan tindak
lanjutnya

Sosialisasi ttg jadual kegiatan 4.2.1.EP3,

8 program EP5,
4.2.2.EP5

Evaluasi thd pemberian 4.2.2.EP4

9 informasi/sosialisasi ttg
program

Bukti pelaksanaan kegiatan 4.2.1.EP3

10 sesuai jadual

Bukti monitoring dan valuasi 4.1.3.EP1,

dan tindak lanjut pelaksanaan 4.2.1.EP5,
kegiatan program (termasuk 4.2.2.EP4,
analisis thd masalah, EP5,
hambatan pelaksanaan 4.2.3.EP1,
11 program/upaya, perubahan EP2,EP3
regulasi, dsb)

Evaluasi thd akses masyarakat 4.2.3.EP4,

12 thd program dan tindak EP5
lanjutnya

Evaluasi thd metoda dan 4.2.3.EP2

tehnologi dalm
13 penyelenggaraan
program/upaya

Page 11
 PEMETAAN DOKUMEN YANG DIBUTUHKAN BAB IV

PEDOMAN tentang SPO tentang RENCANA EP

RENCANA TAHUNAN 4
KEGIATAN TIAP UPAYA
PUSKESMAS

RENCANA KEGIATAN BULANAN 4

PUSKESMAS

RENCANA KEGIATAN BULANAN 4

TIAP UPAYA PUSKESMAS

Page 12
 PEMETAAN DOKUMEN YANG DIBUTUHKAN BAB V

No REKAMAN/ARSIP EP KERANGKA ACUAN tentang EP Kebijakantentang EP

Hasil identifikasi kebutuhan 5.1.6.EP3 Kerangkaacuanpenilaiankinerj 5.5.2.EP1 Koordinasidankomunikasideng
dan harapan pengguna (hasil aPuskesmas ansasaran
1 survey, smd, mmd, dsb)

5.4.2.EP1
Hasil analisis thd identifkasi 5.2.2.EP1, Kerangkaacuanpenilaiankinerj 5.3.2.EP1, Koordinasidankomunikasideng
kebutuhan EP2.EP3,E apenanggugnjawabdanpelaksa EP2,EP3,E anlintas program
P4 naberdasarkanuraiantugas P4 danlintassektora,
termasukdidalamnyacarameny
epakatipendjadualandantemp
2 atpelaksanaankegiatanupayap
uskesmasdengansasarandanlin
tas program/sector terkait

5.4.2.EP1
Sosialisasi uraian tugas 5.3.1.EP5 Kegiatanorientasikaryawan 5.1.2.EP2 Fasilitasiperansertamasyarakat 5.1.6.EP1
3

Bukti Evaluasi uraian tugas, 5.3.3.EP1, Kerangkaacuan program 5.2.1.EP4 PenetapanDokumeneksternals 5.5.1.EP1.
4 analisis, dan tindak lanjut EP2,EP3,E program/upaya ebagaiacuan
P4

5.3.2.EP1, Pemberdayaanmasyarakat 5.1.6.EP2 Monitoring 5.5.2.EP

Evaluasi kinerja karyawan EP2,EP3,E danevaluasitiapUpaya 5.5.3.EP1.
5 berdasarkan pelaksanaan P4
uraian tugas, analisis dan
tindak lanjut
Hasil analisis kompetensi 5.1.1.EP2, Peranlintas program danlintas 5.4.1.EP4
6 pegawai EP3 sector dalam
program/upayapuskesmas

Rencana pengembangan 5.1.1.EP4

7 pegawai
Bukti pelaksanaan 5.1.1.EP4
pengembangan kompetensi
(melalui pelatihan,sertifikat
8 pelatihan, dsb)

Bukti pelaksanaan kegiatan 5.1.2.EP3,

orientasi karyawan baru, EP4
9 evaluasi dan tindak lanjutnya

Page 13
 Identifikasi peran lintas sector 5.4.1.EP1
10 dan lintas program

Pelaksanaan komunikasi lintas 5.4.2.EP2

sector dan lintas program
11 (mini lokakarya, dsb)

Evaluasi thd 5.4.2. EP4

koordinasi/komunikasi lintas
program dan lintas sector, dan
12 tindak lanjutnya

Hasil analisis risiko dan tindak 5.1.5.EP1,

lanjut risiko dan dampak EP2,EP3,E
13 terhadap lingkungan P4,EP6

Laporan kejadian tidak 5.1.5.EP5

14 diharapkan/risiko

Komunikasi dengan kelompok 5.1.3.EP2

15 sasaran

Bukti pembinaan oleh atasan 5.1.4.EP1,

16 EP3
Bukti pelaksanaan komunikasi 5.1.4.EP7
(koordinasi) dengan tokoh
masyarakat, lintas sector, dan
kelompok sasaran (baik untuk
membahas peluang
perbaikan , maupun hasil-hasil
17 pelaksanaan
perbaikan),evaluasi dan tindak
lanjutnya

Sosialisasi ttg jadual kegiatan 5.2.2.EP5

18 program

Evaluasi thd pemberian 5.1.3.EP3

19 informasi/sosialisasi ttg
program

Page 14
 Bukti monitoring dan valuasi 5.2.3.EP1,
dan tindak lanjut pelaksanaan EP3,EP6,
kegiatan program (termasuk 5.5.2.EP1,
analisis thd masalah, EP2,EP3,E
hambatan pelaksanaan P4,
program/upaya, perubahan 5.5.3.EP1,
regulasi, dsb) EP2,EP3
5.6.2.EP1,
20 EP2,EP3,E
P4,EP5
5.6.3.EP1,
EP2,EP3

Evaluasi thd prosedur dan 5.5.2. EP5

21 kegiatan monitoring dan
tindak lanjutnya

Hasil identifikasi peran lintas 5.4.1.EP1

22 sektor

Bukti pengendalian dokumen 5.5.1.EP4

23 dan rekaman

Page 15
 PEMETAAN DOKUMEN YANG DIBUTUHKAN BAB V

PEDOMAN tentang SPO tentang EP RENCANA

PROSEDUR PEMBERDAYAAN 5.1.6.EP2
MASYARAKAT

PROSEDUR MONITORING
KEGIATAN PUSKESMAS 5.5.2.EP2
5.2.3.EP1
5.5.2.EP2

PROSEDUR PERUBAHAN 5.2.3.EP5

RENCANA KEGIATAN
PROSEDUR KOMUNIKASI DAN 5.4.2.EP1
KOORDINASI DALAM
PENGELOLAAN

PROSEDUR EVALUASI KINERJA

5.5.3.EP2
5.6.3.EP1

Page 16
 PEMETAAN DOKUMEN YANG DIBUTUHKAN BAB VI

No REKAMAN/ARSIP EP KERANGKA ACUAN tentang Kebijakantentang PEDOMAN tentang

Bukti analisis kinerja dan 6.1.2.EP5 Peningkatankinerjadalampeng EP6.1.1.E Pedoman program PONED
tindak lanjut berupa perbaikan 6.1.3.EP1, elolaandanpelaksanaanUpaya P2
kinerja dengan partisipasi EP2,EP3,E Puskesmas
1 lintas program dan lintas P4
sector (dlm bentuk saran
inovatif)

Bukti adanya survey untuk 6.1.4.EP1 Program penanggulangan 6.1.9.EP Pedoman program
memperoleh masukan dari HIV/AIDS 6.1.9.EP3. penanggulangan HIV/AIDS
2 masyarakat /sasaran untuk termasukpembentukantim
saran perbaikan HIV/AIDS

Bukti adanya pertemuan 6.1.4.EP3 Pembentukantim PONED 6.1.8 Pedoman program TB-DOTS
dengan tokoh masyarakat, lsm
3 dsb untuk perbaikan kinerja
Upaya Puskesmas

Bukti adanya peran serta 6.1.4.EP4 Pembentukantimpenanggulan 6.1.9

masyarakat dalam perbaikan gan HIV/AIDS
4 kinerja Upaya Puskesmas

Bukti pertemuan pembahasan 6.1.2.EP1 Pembentukantim TB-DOTS 6.1.10

kinerja program dan upaya 6.1.3.EP1,
5 perbaikan EP2

Bukti sosialisasi hasil 6.1.5.EP6

perbaikan kinerja kepada lintas
6 program dan lintas sektor

Bukti adanya kegiatan 6.1.1.EP1

7 penggalangan komitmen dan 6.1.2.EP3
bukti komitmen

Bukti peran serta lintas sector, 6.1.1.EP6

lintas program dalam
8 perbaikan kinerja dan
pelaksanaan program

Bukti pelaksanaan program 6.1.8.EP4

9 PONED

Page 17
 Bukti monitoring dan evaluasi 6.1.8.EP5
10 program PONED

11 Daftar rujukan PONED 6.1.8.EP9

Bukti pelaksanaan program 6.1.9.EP4
penanggunlangan HIV/AIDS
12 (laporan kerja tim
penanggulangan HIV/AIDS)

Evaluasi dan tindak lanjut 6.1.9.EP5

13 terhadap program
penanggulangan HIV/AIDS

Bukti pelaksanaan program 6.1.10

14 DOTS EP2
Bukti monitoring dan evaluasi 6.1.10.EP
pelaksanaan program DOTS 5,EP6
15 dan tindak lanjutnya

Page 18
 PEMETAAN DOKUMEN YANG DIBUTUHKAN BAB VI

SPO tentang RENCANA

6.1.8 PROSEDUR PENDOKUMENTASI RENCANA KAJI BANDING 6
KEGIATAN PERBAIKAN KINERJA

6.1.5.EP1,
EP2
6.1.9 PROSEDUR PONED

6.1.8.EP7
6.1.10 PROSEDUR RUJUKAN KE RS 6.1.8.EP8
PONEK

PROSEDUR PENANGANAN TB 6.1.10.EP

3

Page 19
 PEMETAAN DOKUMEN YANG DIBUTUHKAN BAB VII

No REKAMAN/ARSIP EP KERANGKA ACUAN tentang Kebijakantentang

Jenis-jenis pelayanan yang 7.1.4.EP3 Kerangkaacuan program 7.2.3.EP2 Kebijakantahapanpelayanankli 7.1. 7.2.
disediakan termasuk jadual, pelatihangawatdarurat (triase) nis (mulaidaripendaftaran, 7.3. 7.4.1
dsb (brosur, leaflet, papan kajian, perencanaanasuhan,
pengumuman,dsb) pengulangan yang tidakperlu,
1 dst)

Pola Ketenagaan 7.1.3.EP4 KebijakanRujukan 7.5.2.

2 7.10
Hasil identifkasi 7.1.1.EP5,
kebutuhan/kepuasan pasien, EP6
3 analisis dan tindak lanjut

Bukti penyampaian informasi 7.1.3.EP1,

hak dan kewajiban pasien EP3
4 kepada pasien

Bukti evaluasi thd pemberian 7.10.2.EP

informasi kepada pasien dan 3
5 tindak lanjutnya

Bukti kerjasama rujukan 7.1.4.EP4

6

Bukti pelaksanaan rujukan 7.5.4.EP1,

7 kritis yang dimonitor oleh staf EP2
yang kompeten

Bukti umpan balik rujukan 7.10.1.EP

8 4

Bukti pelatihan kegawat 7.2.3.EP2,

9 daruratan EP4
Monitoring dan evaluasi 7.4.1.EP4,
terhadap pelaksanaan EP5
10 prosedur pelayanan klinis,
analisis dan tindak lanjut

Page 20
 Bukti pelaksanaan informed 7.4.4.EP3,
consent EP4
11

Monitoring dan evaluasi thd 7.4.4.EP5

12 pelaksanaan informed consent

Hasil identifikasi hambatan 7.1.5.EP1

13 Bahasa, budaya, kebiasaan,
dan kendala fisik

Bukti analisis dan tindak lanjut 7.1.5.EP2

untuk mengatasi kendala fisik,
14 budaya, Bahasa dsb

Hasil monitoring dan evaluasi 7.6.4

15 kinerja klinis, analisis, dan
tindak lanjut

Hasil identifikasi keluhan 7.6.5.EP1,

16 pasien dan tindak lanjutnya EP3,EP4

Page 21
 PEMETAAN DOKUMEN YANG DIBUTUHKAN BAB VII

PEDOMAN tentang SPO tentang RENCANA

PEDOMAN PELAYANAN KLINIS 7.6.1.EP1 PROSEDUR PENDAFTARAN 7.1.1.EP1
PUSKESMAS

PEDOMAN PENDIDIKAN 7.8.1.EP2 PROSEDUR PELAYANAN KLINIS 7.1.2.EP1

PASIEN
PROSEDUR KAJIAN AWAL 7.2.1.EP1

PROSEDUR RENCANA ASUHAN 7.4.1.EP1

PROSEDUR INFORMED 7.4.4.EP3

CONSENT

PROSEDUR RUJUKAN 7.5.1.EP1,

EP3
PROSEDUR PELAYANAN KLINIS 7.6.1.EP1

PROSEDUR PENANGANAN 7.6.2.EP2,

PASIEN GAWAT DARURAT DAN EP3
RISTI

PROSEDUR PPI 7.6.2.EP5

PROSEDRU PENGGUNAAN 7.6.3.EP1

DAN PEMBERIAN
DARAH/PRODUK DARAH

Page 22
PROSEDUR IDENTIFIKASI DAN 7.6.5.EP1,
PENANGANAN/TINDAK EP3
LANJUT KEBUTUHAN DAN
KELUHAN

PROSEDUR MENGHINDARI 7.6.6.EP1

PENGULANGAN YANG TIDAK
PERLU

PROSEDUR KESINAMBUNGAN 7.6.6.EP2

PELAYANAN

PROSEDUR ANESTESI DAN 7.7.1.EP3

SEDASI

PROSEDUR PEMBEDAHAN 7.7.2.EP5

PROSEDUR 7.10.1.EP
PEMULANGAN/TINDAK 1
LANJUT

PROSEDUR ALTERNATIF 7.10.1.EP

PENANGANAN PASIEN YANG 5
MEMERLUKAN TINDAK
LANJUT RUJUKAN TETAPI
TIDAK MUNGKIN
DILAKSANAKAN

PROSEDUR RUJUKAN 7.10.3

EP3

Page 23
 PEMETAAN DOKUMEN YANG DIBUTUHKAN BAB VIII

No REKAMAN/ARSIP EP KERANGKA ACUAN tentang Kebijakantentang

Bukti monitoring dan evaluasi 8.1.5.EP4 Kerangkaacuan program 8.1.8.EP1 Jenispemeriksaanlaboratorium 8.1.1.EP1
ketersedian reagen dalam keselamatanlaboratorium
1 pelayanan lab dan tindak
lanjutnya

Bukti pelaksanaan kalibrasi 8.1.7 Pelayananlaboratorium 8.1.2.EP

dan validasi peralatan lab EP2,EP3 8.1.3.EP
8.1.5.EP1
8.1.6.EP1
2 8.1.7.EP
8.1.8.EP.1

Upaya perbaikan jika ada hasil 8.1.7.EP4 Pelayananobat

lab yang menyimpang
8.2.1.EP
8.2.2.EP1
3 sd EP 9
8.2.3.EP 1
sd 8
8.2.4.EP3
8.2.6.EP2

Bukti pelaksanaan PMI dan 8.1.7.EP7 Pelaporankesalahanpemberian 8.2.5.

4 PME obat
Bukti program pelaksanaan 8.1.8.EP1, Pelayananradiodiagnostik 8.3
5 manajemen risiko lab, analisis EP5 (kalauada)
dan tindak lanjut

Bukti pelaporan insidens 8.1.8.EP3 Pelayananinformasirekammedi 8.4

6 laboratorium s

Bukti pelaksanaan program 8.1.8.EP6 Pengelolaanbahanberbahaya 8.5.2.EP1

orientasi
7

Bukti pelaksanaan pelatihan 8.1.8.EP7 Pembuanganlimbahberbahaya 8.5.2.EP2

8 prosedur baru, bahan
berbahaya, alat baru

Page 24
 Bukti pelaksanaan 8.2.2.EP6 Penanggungjawabkeamananli 8.5.3.EP2
9 pengawasan obat oleh Dinas ngkunganpuskesmas
Kesehatan

Pelaporan kejadian kesalahan 8.2.2.EP4 Pengelolaanperalatanmedis 8.6.1.EP1

pemberian obat, KNC, dsb
10 serta upaya perbaikan dan
tindak lanjut

Bukti Pelaksanaan pemberian 8.2.3.EP1 Penanggungjawabperalatan 8.6.2.EP2

11 informasi obat pada pasien

Bukti pemberian pelabelan 8.2.3.EP4

12 pada obat yang diberikan pada
pasien

Bukti pelaporan efek samping 8.2.4.EP1,

obat, KTD, kesalahan EP2, EP3,
13 pemberian obat dan tindak EP4
lanjutnya

Bukti monitoring ketersediaan 8.2.6.EP3

14 obat emergensi

Bukti pelaksanaan program 8.3.2.EP1

15 pengamanan thd risiko radiasi

Bukti pelaksanaan orientasi ttg 8.3.2.EP6,

prosedur dan praktik EP7
keselamatan petugas radiologi,
16 prosedur baru, bahan
berbahaya

Monitoring ketepatan waktu 8.3.4.EP2

17 penyampaian hasil radiologi

Daftar inventaris pealatan 8.3.5.EP2,

18 radiologi

Bukti pelaksanaan inspeksi dan 8.3.5.EP3

19 testing peralatan radiologi

Page 25
 Bukti monitorin, 8.3.5.EP4.
20 pemeliharaan, dan tindak EP5
lanjut peralatan radiologi

Pelaksanaan kalibrasi 8.3.5.EP3

21 peralatan radiologi

Pelabelan perbekalan radiologi 8.3.6.EP5

22

Hasil montoring pelaksanaan 8.3.7.EP3

23 prosedur pemeriksaan
radiologi

Bukti pelaksanaan program 8.3.7.EP5

mutu radiologi 8.3.8.EP1,
24 EP2,EP3,E
P4,EP5

Bukti monitoring kinerja 8.3.7.EP6

25 pelayanan radiologi

Kelengkapan isi rekam medis 8.4.4.EP1

26

Bukti pelaksanaan monitoring 8.4.4.EP2

27 kelengkapan isi rekam medis

Jadual dan bukti pelaksanaan 8.5.1.EP2

pemeliharaan system utilitas
28 (listrik, air, ventilasi, dsb

Bukti pelatihan 8.5.1.EP3

29 penanggulangan kebakaran

Bukti jadual dan pelaksanaan 8.5.1.EP4,

program pemeliharaan dan EP5
30 perbaikan peralatan klinis 8.6.2.EP1,
EP2,EP3

Bukti pelaksanaan perbaikan 8.6.2.EP4

31 alat/penggantian alat rusak

Bukti pelaksanaan 8.5.2.EP1,

pengendalaian bahan EP2,EP3
32 berbahaya dan limbah
berbahaya

Page 26
 Bukti pelaksanaan program 8.5.3.EP3,
pemeliharaan lingkungan
33 puskesmas (termasuk
pendidikan/pelatihan)

Bukti monitoring pelaksanaan 8.5.3.EP4

34 program pemeliharaan
lingkungan

Bukti pelaksanaan penilaian 8.7.1.EP1,

35 dan evaluasi kompetensai EP2,EP3
tenaga klinis

Bukti evaluasi kinerja tenaga 8.7.2.EP1,

36 klinis, analisis, dan tindak EP2,EP3
lanjut

Bukti peningkatan kompetensi 8.7.3.EP4

37 tenaga klinis

Bukti pemberian kewenangan 8.7.4.EP2,

khusus jika tenaga kesehatan EP3
yang berwenang tidak
38 tersedia, evaluasi, dan tindak
lanjutnya

Page 27
 PEMETAAN DOKUMEN YANG DIBUTUHKAN BAB VIII

PEDOMAN tentang SPO tentang RENCANA

PEDOMAN PELAYANAN LAB 8.1 PROSEDUR PELAYANAN LAB 8.1.2.EP1, RENCANA PENGENDALIAN 8.5
EP2,EP5,E BAHAN DAN LIMBAH
P6 BERBAHAYA

PEDOMAN PELAYANAN OBAT 8.2 PROSEDUR KESEHATAN DAN 8.1.2.EP7 RENCANA JIKA TERJADI 8.5
KESELAMATAN KERJA BENCANA (DISASTER PLAN)

PEDOMAN PELAYANAN 8.3 PROSEDUR PENGELOLAAN 8.1.2.EP1 RENCANA JIKA TERJADI 8.5
RADIOLOGI REAGEN 0 KEBAKARAN

PEDOMAN PELAYANAN 8.4 PROSEDUR PELAPORAN HASIL 8.1.4.EP1, RENCANA PENGAMANAN 8.5
REKAM MEDIS KRITIS EP2 LINGKUNGAN
PROSEDUR KENDALI MUTU 8.1.7.EP1,
LABORATORIUM EP2

PROSEDUR PENANGANAN 8.1.8.EP4

LIMBAH BERBAHAYA DARI LAB

PROSEDUR PELAYANAN OBAT 8.2.1.EP2

8.2.2.EP5,
EP8

PROSEDUR PEMESANAN, 8.2.1.EP4

PENYEDIAAN OBAT 8.2.2.

Page 28
PROSEDUR PENANGANAN 8.2.3.EP7
OBAT KADALUWARSA

PROSEDUR PELAPORAN EFEK 8.2.4.EP1,

SAMPING OBAT EP3

PROSEDUR PELAPORAN 8.2.5.EP1

KESALAHAN PEMBERIAN OBAT
TERMASUK KNC

PROSEDUR PENYEDIAAN OBAT 8.2.6

EMERGENSI

PROSEDUR PELAYANAN 8.3.2.EP3

RADIODIAGNOSTIK

PROSEDUR PENANGANAN 8.3.2.EP4

BAHAN INFEKSIUS DAN
BERBAHAYA

PROSEDUR KENDALIMUTU 8.3.8

PELAYANAN
RADIODIAGNOSTIK

PROSEDUR PELAYANAN
REKAM MEDIS

8.4.2.EP1
8.4.3.EP3,
8.4.4.EP3

PROSEDUR PEMELIHARAAN 8.5.1

LINGKUNGAN

PROSEDUR PEMELIHARAAN 8.6.1

ALAT
PROSEDUR KREDENSIAL 8.7

Page 29
 PEMETAAN DOKUMEN YANG DIBUTUHKAN BAB IX

No REKAMAN/ARSIP EP KERANGKA ACUAN tentang Kebijakantentang

Bukti pengumpulan data 9.1.1.EP3 Kerangka acuan program 9.1.1.EP1 Kebijakan mutu dan 9.1
kinerja/mutu klinis, analisis, 9.3.3.EP1, keselamatan pasien keselamatan pasien (termasuk 9.2
dan pelaporan EP2,EP3 penerapan prioritas, 9.3
9.4.2.EP1, penetapan indicator mutu dan 9.4
EP2 keselamatan pasien,
penanggungjawab mutu
pelayanan klinis, peran serta
1 seluruh tenaga klinis,
penyampaian informasi
perbaikan dsb)

Bukti pelaksanaan monitoring 9.1.1.EP4 Program peningkatan mutu 9.4.2.EP4

dan evaluasi kinerja/mutu klinis dan keselamatan pasien
2 klinis, dan tindak lanjutnya

Dokumentasi pelaporan 9.1.1.EP5

KTD,KPC,KNC

Bukti Analisis dan tindak lanjut 9.1.1.EP7

4 KTD,KPC, dan KNC
Bukti Identifikasi risiko 9.1.1.EP8,
pelayanan klinis, analisis, dan EP9,EP10
5 tindak lanjut (bukti
pelaksanaan FMEA)

Hasil evaluasi perilaku tenaga 9.1.2.EP1,

6 klinis, analisis, dan tindak EP3
lanjut

Bukti sosialisasi budaya mutu 9.1.2.EP2

dan keselamatan pasien,
7 evaluasi dan tindak lanjut

Page 30
 Bukti ada rencana perbaikan 9.4.2.EP5
8 mutu dan keselamatan pasien

Bukti pelaksanaan program 9.1.3.EP2

9 peningkatan mutu klinis dan 9.4.2.EP6
keselamatan pasien

Bukti evaluasi dan tindak 9.1.3.EP3

lanjut thd program 9.4.2.EP8
10 peningkatan mutu klinis dan
keselamatan pasien

Bukti pelaksanaan sosialisasi 9.2.1.EP2

11 mutu klinis dan keselamatan
pasien

Bukti keterlibatan tenaga klinis 9.2.1.EP4,

dalam program peningkatan EP5,EP6,E
mutu (mulai dari penetapan P7
area prioritas, perencanaan,
12 pelaksanaan, monitoring dan
evaluasi)

Bukti monitoring pelaksanaan 9.2.2.EP1

13 SPO klinis

Bukti dokumentasi 9.4.3.

pelaksanaan kegiatan program
14 mutu dan keselamatan pasien

Bukti sosialisasi proses dan 9.4.4.EP2

hasil kegiatan peningkatan
15 mutu dan keselamatan pasien

Bukti evaluasi thd pelaksanaan 9.4.4.EP3

sosialisasi proses dan hasil
program peningkatan mutu
16 klinis dan keselamatan pasien

Page 31
 Bukti pelaporan kegiatan dan 9.4.4.EP4
hasil peningkatan mutu klinis
dan keselamatan pasien ke
17 Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota

Page 32
 PEMETAAN DOKUMEN YANG DIBUTUHKAN BAB IX

PEDOMAN tentang SPO tentang RENCANA

PROSEDUR PENANGANAN 9.1.1.EP6 RENCANA PENINGKATAN 9.2.1
DAN PELAPORAN KTS KPC,KNC MUTU KLINIS DAN
DAN DISIKO KESELAMATAN PASIEN

PROSEDUR PENYSUNAN SPO 9.2.2.EP4

KLINIS

PROSEDUR DISTRIBUSI 9.4.4.EP1

INFORMASI DAN KOMUNKASI
HASIL PENINGKATAN MUTU
LAYANAN KLINIS DAN
KESELAMATAN PASIEN

Page 33