KEBIJAKAN DIREKTUR RUMAH SAKIT BERSALIN ESTO EBHU

NOMOR : ........................
TENTANG
AKSES PELAYANAN

DIREKTUR RUMAH SAKIT BERSALIN ESTO EBHU

Menimbang : a. Asuhan dirumah sakit merupakan bagian dari suatu sistem
pelayan yang terintegrasi dengan para profesional dibidang
pelayanan kesehatan dan tingkat pelayanan yang akan
membangun suatu kontinuitas pelayanan
b. Untuk memenuhi satndart akreditasi Rs dalam akses
pelayanan dan kontinuitas maka diperlukan adanya suatu
kebijakan
Mengingat : 1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 44 tahun 2009
Tentang Rumah Sakit;
2. Keputusan Ketua Yayasan Insan Aulia Nomor ..............
Tentang Penetapan Direktur Rumah Sakit Bersalin Esto
Ebhu.

MEMUTUSKAN

Menetapkan :
Kesatu : Keputusan direktur rumah sakit bersalin esto ebhu tentang
kebijakan akses pelayananRumah Sakit Bersalin Esto Ebhu.
Kedua : Kebijakan akses pelayanan di Rumah Sakit Bersalin Esto Ebhu
sebagaimana dimaksud dalam Diktum Kesatu sebagaimana
tercantum dalam Lampiran Keputusan ini.
Ketiga : Kebijakan akses pelayanan Rumah Sakit Bersalin Esto Ebhu
sebagaimana dimaksud dalam Diktum Kedua harus dijadikan
acuan dalam menyelenggarakan pelayanan Rumah Sakit Bersalin
Esto Ebhu.
Keempat : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dan apabila
dikemudian hari terdapat kekeliruan dalam penetapan ini, akan
diadakan perbaikan sebagaimana mestinya.
Ditetapkan di Sumenep
Pada tanggal 14 April 2014
Direktur RSB Esto Ebhu Sumenep

dr.Moh.Ibnu Hajar, Sp.OG

 Lampiran
Keputusan Direktur RS Bersalin Esto Ebhu
Nomor :
Tanggal :

KEBIJAKAN PENDAFTARAN PASIEN

SKRINING

 Skirining dilakukan pada saat pertama kali kontak dengan pasien di RSB
Esto Ebhu
 Skirining dilaksanakan melalui kriteria triage, evaluasi fisual atau
pengamatan, pemeriksaan fisik atau hasil dari pemeriksaan fisik,
psikologis, laboratorium klinik atau diagnostik imajing sebelumnya.
 Berdasarkan hasil skiring barulah ditentukan apakah kebutuhan pasien
sesuai dengan pelayanan RS
 Kebutuhan pelayanan yang bisa dilayani di RSB Esto Ebhu adalah
 pemeriksaaan Obstetri dan Ginekologi
 Pelayan pasien resiko tinggi ( sesuai dengan kebijakan pelayan
pasien)

RAWAT JALAN
 Semua pasien rawat jalan sebelum diperiksa dokter mendaftar terlebih
dahulu di admisi
 Dari admisi pasien membawa RM
 Assment pasien dilakukan di meja rawat jalan (petugas poli)
 Urutan pasien sesuai dengan jam datang pasien
 Rawat jalan dibuka mulai pagi jam 09.00 WIB – 12.00 WIB dan sore jam
16.00 WIB – 21.00 WIB
 Untuk pasien emergency ,pemeriksaan masuk keruang dokter tidak perlu
menunggu antrian pendaftaran
 Semua pasien rawat jalan sebelum dilakukan pemeriksaan dilakukan
asesment terlebih dahulu dengan mengisi form assesment pasen rawat
jalan
  Untuk pasien emergency form assesment pasien bisa diisi nama, no RM
dan keluhan utama saja

RAWAT INAP
 Semua pasien yang rawat inap sebelum dilakukukan perawatan harus
dijelaskan kepada pasien dan keluarga, mengenai pelayanan yang
ditawarkan , hasil yang diharapkan dan perkiraan biaya pelayanan.
 Hasil dari edukasi / penjelasan ditulis di dalam lembar edukasi pasien di
RM
 Hasil edukasi ditandatangani oleh pemberi edukasi dan keluarga / pasien

TRIAGE
1. Rumah sakit menggunakan proses triase berbasis bukti untuk
memprioritaskan pasien sesuai dengan kegatannya.
2. Staf dilatih menggunakan kriteria ini.
3. Pasien diprioritaskan atas dasar urgensi kebutuhannya.
4. Pasien emergensi diperiksa dan distabilisasi sesuai kemampuan rumah
sakit dulu sebelum ditransfer.

SKRINING PASIEN MENETAPKAN KEBUTUHAN PELAYANAN

1. Skrining dilakukan pada kontak pertama didalam atau diluar rumah sakit.
2. Pemeriksaan skrining untuk membantu staf mengetahui kebutuhan pasien.
3. Pemilihan jenis pelayanan atau unit pelayanan sesuai kebutuhan berdasar
atas hasil pemeriksaan skrining.
Dari hasil skrining ditentukan pelayanan yang dibutuhkan pasien, apakah
preventif, kuratif, rehabilitatif, dan paliatif diprioritaskan.

KEBIJAKAN KOMUNIKASI YANG AFEKTIF DALAM PEMBERIAN

EDUKASI DAN INFORMASI

1. Pasien dan keluarga diberikan informasi pada waktu di admisi.

2. Penjelasan meliputi informasi tentang pelayanan yang ditawarkan.
3. Penjelasan meliputi informasi hasil pelayanan yang diharapkan.
 4. Penjelasan dari pelayanan yang akan diberikan tidak menjajikan hasil
akhir.
5. Pasien dan keluarga diberi pilihan second opinion jika ada alternatif lain.
6. Penjelasan meliputi informasi tentang perkiraan biaya kepada pasien dan
keluarganya.
7. Penjelasan cukup bagi pasien dan keluarganya untuk membuat keputusan
yang benar.

KEBIJAKAN RS DALAM MENGIDENTIFIKASI HAMBATAN DALAM

POPULASI PASIEN

1. Staf rumah sakit mengidentifikasi hambatan yang ada dipopulasi

pasiennya.
2. Ada prosedur untuk mengatasi atau membatasi hambatan pada waktu
pasien mencari pelayanan.
3. Ada prosedur untuk mengurangi dampak dari hambatan dalam
memberikan pelayanan.

HAMBATAN POPULASI PASIEN

 Bahasa : pasien dengan hambatan berbahasa diwakilkan kepada keluarga
pasien yang lebih kompeten untuk proses assesment dan penerimaan
asuhan.
 Orang Tua : pada pasien lansia yang mengalami hambatan dalam
pemeriksaan asuhan diwakili oleh keluarga yang mengerti tentang
keinginan kebutuhan pasien tersebut.
 Cacat Fisik
 Perbedaan budaya

TRANSFER PASIEN
1. Rumah Sakit telah menetapkan kriteria masuk atau pindah dari pelayanan.
2. Kriteria berdasar fisiologi dan tepat.
3. Staf yang tepat diikut sertakan dalam pengembangan kriteria.
 4. Staf dilatih untuk melaksanakan kriteria.
5. Rekam medis pasien yang diterima masuk ke unit yang menyediakan
pelayanan intensif berisi bukti-bukti yang memenuhi kriteria yang tepat
untuk pelayanan yang dibutuhkan.

KRITERIA TRANSFER
 Admisi menentukan apakah pasien masuk pada UGD atau Rawat Jalan.
 Jika masuk UGD selesaikan Inform Consent, pemasangan infus, dan
pemasangan chateter bila perlu.
 lakukan komunikasi antar unit.
 Transfer ke unit yang dibutuhkan oleh pasien sesuai kebutuhan pelayanan
pasien.

KEBIJAKAN TENTANG TRANSFER PASIEN INTER HOSPITAL

KRITERIA TRANSFER INTRA DAN ANTAR RS

• Pasien dengan kondisi derajat 0

Px dg hemodinamik stabil yang dapat terpenuhi kebutuhannya dengan
rawat inap biasa
• Pasien dengan kondisi derajat 1
Px px yang baru menjalani perawatan di Hcu yang sudah memungkinkan
untuk perawatan diruang rawat inap biasa
• Pasien dengan kondisi derajat 2
Px yang membutuhkan observasi lebih ketat dan intervensi lebih
mendalam
• Pasien dengan kondisi derajat 3
Px yang membutuhkan bantuan pernafasan dan kegagalan sistem organ
lainnya
 TRANSFER EXTERNAL/KELUAR RS

• Komunikasikan dan informasikan kebutuhan perawatan px keRS yag akan

menerima px,catat siapa yang memberikan kepastian ketersediaan tempat
tidur sebelum px ditransfer
• Dokter bertanggung jawab mengisi form transfer eksternal serta resume
medis.Resume medis dicopykanke RS penerima pX
• Kaji kebutuhan transportasi termasuk tenaga medis yang akan
mendampingi dengan mengisi form pengkajian kebutuhan transportasi.
• Mengantar px ke RS lain dengan mengisi form,melakukan timbang
terimapx.

KRITERIA PASIEN MASUK DAN KELUAR HCU

 Pasien masuk :
1. Pasien koma dalam atau lama
2. Pasien PEB
3. Pasien decom
4. Pasien terminal
 Pasien keluar :
1. Pasien dalam keadaan sudah stabil
2. Pasien dengan masalah teratasi
3. Pasien meninggal

KEBIJAKAN DPJP

1. Apabila pada saat libur/ jam istirahat DPJP tidak ada di tempat bisa
dilakukan dengan cara on call demi terciptanya kontinuitas pelayanan.
2. Apabila DPJP keluar kota ada dokter pengganti.
3. Yang mengatur pelayanan pasien dan kontinuitas pelayanan pasien selama
di rumah sakit adalah CM (Case Manager) untuk menghubungkan antara
pemberi pelayanan.
4. Dalam memberikan pelayanan kesehatan seluruh staff rumah sakit harus
memakai name tag.
KEBIJAKAN PEMULANGAN PASIEN

1. Merujuk atau memulangkan pasien berdasarkan atas status kesehatan dan

kebutuhan pelayanan selanjutnya.
2. Ada ketentuan atau kriteria bagi pasien yang siap untuk dipulangkan.
Kriterianya antara lain:
 Kondisi fisik penderita secara umum telah membaik.
 Tidak terdapat keluhan yang mengganggu pasien.
 Pemeriksaan penunjang (laboratorium) menunjukkan nilai normal.
 Pada pasien post operasi bisa dipulangkan apabila dinilai bisa
dikerjakan secara rawat jalan.
 Pasien dengan alasan biaya, kejadian ini diistilahkan dengan
“pulang atas permintaan sendiri” ini merupakan hak pasien dan
sebelum memutuskan hal tersebut pasien dan keluarga telah
mendapatkan penjelasan tentang resiko yang mungkin terjadi jika
penderita dipaksa pulang.
 Pasien yang meninggal di rumah sakit dipulangkan ke rumah
dengan disertai surat kematian dari rumah sakit.
3. Untuk semua pasien sudah dilakukan discharge planning pada saat pasien
tersebut masuk sehingga dapat mengetahui kelanjutan dari pelayanan dan
mengikut sertakan keluarga.
4. Pasien dirujuk dan dipulangkan berdasarkan atas kebutuhannya.
5. Pasien diperkenannkan pulang untuk jangka waktu tertentu untuk
berembuk.
6. Untuk pasien yang tidak memungkinkan untuk pulang dan membutuhkan
tindakan segera pasien tidak diizinkan pulang.
KEBIJAKAN RUJUKAN PADA PRAKTISI KESEHATAN

1. Rencana pemulangan pasien mempertimbangkan pelayanan penunjang dan

kelanjutan pelayanan medis.
2. Rumah sakit mengidentifikasi organisasi dan individu penyedia pelayanan
kesehatan di lingkungannya yang sangat berhubungan dengan pelayanan
yang ada di rumah sakit serta populasi pasien.
3. Apabila memungkinkan rujukan keluar rumah sakit ditujukan kepada
individu secara spesifik dan dari mana pasien berasal.
4. Apabila memungkinkan rujukan dibuat untuk pelayanan penunjang, untuk
memantau perkembangan pasien selanjutnya.
5. Untuk pasien yang berasal dari pulau/ luar daerah jika kasusnya tidak
terlalu berat dan tanpa komplikasi control pertama 5 hari post operasi bisa
dilakukan pada bidan/ pelayanan kesehatan terdekat dengan menyertakan
surat kontrol.
6. Untuk pasien dengan komplikasi yang dikhawatirkan terjadi sesuatu dan
perlu kontrol lanjutan ke Rumah Sakit Bersalin Esto Ebhu, pasien
diizinkan tinggal di Rumah Sakit Bersalin Esto Ebhu untuk menunggu
kontro pertama 5 hari post operasi tanpa membayar biaya (khusus pasien
operasi); detelah dilihat tidak ada kendala pasien dipulangkan dan
selanjutnya kontrol 20 hari lagi.

KEBIJAKAN RUJUKAN KE RUMAH SAKIT LAIN

1. Rujukan pasien berdasarkan atas kebutuhan pasien untuk pelayanan

berkelanjutan.
2. Proses rujukan mencakup penghalihan tanggung jawab ke rumah sakit
yang menerima.
3. Proses rujukan menunjuk orang/ siapa yang bertanggung jawab selama
proses rujukan serta perbekalan dan peralatan apa yang dibutuhkan selama
transportasi.
4. Proses rujukan menjelaskan situasi dimana rujukan tidak mungkin
dilaksanakan.
 5. Bagaimana tanggung jawab diserahkan antar praktisi atau rumah sakit.
6. Kriteria kapan transfer pasien dilakukan sesuai kebutuhan pasien.
7. Siapa yang bertanggung jawab terhadap pasien selama transfer.
8. Apa alat kesehatan yang diperlukan untuk proses transfer.
9. Apa yang harus dilakukan apabila transfer ke penyedia pelayanan tidak
memungkinkan.

KRITERIA PASIEN YANG DIRUJUK

Pasien yang akan dirujuk harus sudah diperiksa dan layak untuk dirujuk.
Adapun kriteria pasien yang dirujuk adalah bila memenuhi salah satu dari:

1. Hasil pemeriksaan fisik sudah dapat dipastikan tidak mampu diatasi.

2. Hasil pemeriksaan fisik dengan pemeriksaan penunjang medis ternyata
tidak mampu diatasi dan apabila telah diobati dan dirawat ternyata
memerlukan pemeriksaan, pengobatan dan perawatan di fasilitas
pelayanan kesehatan yang lebih mampu.
3. Memerlukan pemeriksaan penunjang medis yang lebih lengkap, tetapi
pemeriksaan harus disertai pasien yang bersangkutan.
4. Pasien dirujuk 1x24 jam sejak diagnosa ditegakkan kecuali untuk rujukan
rawat jalan.

Untuk kasus-kasus rujukan tertentu, seperti kasus penyakit dengan pre

Eklamsi berat, Hipertensi, harus: (Terlampir pedoman rujukan dengan kasus
tertentu):

1. Rujukan dengan kasus PEB: sebelum dirujuk ke fasilitas lain, maka pasien
memiliki salah satu gejala dari pre eklamsia berat, seperti Tekanan darah
yang tinggi, Proteinuria 500 gr/24 jam atau ≥ 2+ dipstik maupun Edema,
pandangan kabur, nyeri di epigastrium atau nyeri pada kuadran kanan atas
abdomen, sianosis, adanya pertumbuhan janin yang terhambat.
2. Rujukan dengan kasus Hipertensi: Sebelum dirujuk pada fasilitas
kesehatan lain, maka pasien haruslah memenuhi kriteria seperti pasien
 memiliki hipertensi non esensial atau pasien tidak mencapai target tekanan
darah setelah 1 minggu pengobatan.

KEBIJAKAN RESUME PASIEN PULANG

1. Resume pasien pulang dibuat oleh DPJP sebelum pasien pulang.

2. Resume berisi pula instruksi untuk tindak lanjut.
3. Salinan ringkasan pelayanan pasien didokumentasikan dalam rekam medis
pada resume pemulangan pasien.
4. Salinan resume pasien pulang diberikan juga kepada pasien.
5. Salinan resume pasien pulang diberikan kepada praktisi kesehatan perujuk
dan resume aslinya dilampirkan pada Rekam Medis pasien.
6. Resume pemulangan pasien dilengkapi saat sebelum pasien pulang.
 7. Resume pasien pulang berisi alasan pasien di rawat, diagnosa dan penyakit
penyerta.
8. Resume pasien pulang berisi temuan fisik dan hal lain yang penting.
9. Resume pasien pulang berisi prosedur medika termasuk obat waktu
pulang.
10. Resume pasien pulang berisi keadaan/ status pasien pada saat pulang.
11. Rumah sakit mengidentifikasi pelayanan lanjutan pasien yang mana dalam
resume yang pertama dilaksanankan.
12. Rumah sakit mengidentifikasi bagaimana resume pelayanan di jaga
kelangsungannya dan siapa yang menjaga.
13. Rumah sakit telah menetapkan format dan isi dari resume pelayanan.
14. Rumah sakit menentukan apa yang dimaksud dengan resume saat ini.
15. Rekam medis pasien berisi daftar secara lengkap daftar resume sesuai
kebijakan.

KEBIJAKAN RESUME RAWAT JALAN

Resume pasien Rawat Jalan diberikan pada pasien yang melakukan

pemeriksaan pada beberapa dokter atau pada pasien yang telah lama tidak
melakukan pemeriksaan selama 1 tahun kemudian datang untuk periksa lagi.
Resume mencakup:

1. Diagnosis yang penting.

2. Alergi terhadap obat.
3. Medika mentosa yang sekarang.
4. Prosedur bedah yang lalu.
5. Riwayat perawatan yang lalu.

KEBIJAKAN TINDAK LANJUT PASIEN PULANG

1. Jika pasien yang tidak langsung dirujuk ke rumah sakit lain instruksi yang
jelas di mana dan bagaimana menerima pelayanan.
2. Instruksi untuk tindak lanjut diberikan dalam bentuk dan cara yang mudah
dimengerti pasien dan keluarganya.
 3. Instruksi mencakup kapan kembali untuk pelayanan tindak lanjut.
Instruksi mencakup:
- Identitas pasien.
- Diagnosa.
- Tindakan saat perawatan.
- Lokasi untuk pelayanan lanjutan.
4. Keluarga diberikan instruksi untuk pelayanan bila diperlukan berkenaan
dengan kondisi pasien.

KEBIJAKAN PENDAMPINGAN STAF

1. Selama proses rujukan secara langsung semua pasien selalu dimonitor.

2. Kompetensi staf yang melakukan monitor sesuai dengan kondisi pasien.

KEBIJAKAN TRANSPORTASI AMBULANCE

1. Terdapat penilaian terhadap kebutuhan transportasi apabila pasien dirujuk

ke pusat pelayanan yang lain, ditransfer ke penyedia pelayanan yang lain
atau siap pulang dari rawat inap atau kunjungan rawat jalan.
2. Transportasi disediakan atau diatur sesuai dengan kebutuhan dan status
pasien.
3. Semua kendaraan yang dipergunakan untuk transportasi, milik rumah
sakit, dilengkapi dengan peralatan yang memadai, perbekalan dan
medikamentosa sesuai dengan kebutuhan pasien yang dibawa.
4. Ada proses untuk memonitor kualitasan transportasi yang disediakan atau
dikelola rumah sakit, termasuk proses menanggapi keluhan.